சென்ற இதழ்க் கட்டுரையில் அமெரிக்காவின் சுகாதாரக் காப்பீட்டு வரலாற்றை 1798 முதல் 2010 வரையிலான நீண்ட பயணமாக விரிவாகப் பார்த்தோம். இப்போது, ஒபாமா ஆட்சியில் கொண்டுவரப்பட்ட ‘அஃபார்டபில் கேர் ஆக்ட்’ (ACA) சட்டம் உருவாக்கிய மிக முக்கியமான காப்பீட்டுச் சந்தையைப் பற்றி ஆழமாக ஆராய்வோம். 

பொருள்களை வாங்குவதற்குச் சந்தை இருப்பதுபோல, காப்பீடுகளை ஒப்பிட்டு வாங்குவதற்காக உருவாக்கப்பட்டதே ‘உடல்நலக் காப்பீடு விற்பனை சந்தை’ (Health Insurance Marketplace) ஆகும். 2010 இல் இயற்றப்பட்ட இச்சட்டம், 2014 முதல் நடைமுறைக்கு வந்தது. நாடு முழுவதும் உள்ள 50 மாநிலங்களுக்கும் தனித்தனியாகவோ அல்லது மத்திய அரசின் (Healthcare.gov) வழிகாட்டுதலின்படி இணைந்தோ இந்த அதிகாரப்பூர்வச் சந்தை இயங்குகிறது. இதில் பல தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் போட்டியிட்டுத் தங்களின் திட்டங்களை வழங்குகின்றன. நியூஜெர்சி போன்ற மாநிலங்களில் இன்றும் நுகர்வோர் இச்சந்தையின் மூலம் திட்டங்களை ஒப்பிட்டுத் தேர்வு செய்கிறார்கள்.

காப்பீடு வாங்க யாருக்குத் தகுதி உண்டு?

இச்சந்தையில் காப்பீடு வாங்கச் சில அடிப்படைத் தகுதிகள் தேவை:

• அமெரிக்காவில் சட்டப்பூர்வமாக வசிப்பவராக அல்லது குடிமகனாக இருக்க வேண்டும்.

• மெடிகேர் (Medicare) அல்லது மெடிகெய்ட் (Medicaid) திட்டங்களுக்குத் தகுதியற்றவராக இருக்க வேண்டும்.

• வேலை பார்க்கும் நிறுவனத்தின் மூலம் கட்டுப்படியாகும் குழுக் காப்பீடு (Group Insurance) இல்லாதவராக இருக்க வேண்டும்.

இச்சந்தை குறிப்பாக யாருக்கு உதவுகிறது?

• சுயதொழில் செய்பவர்கள் (Freelancers, Contractors)

• காப்பீடு வழங்காத, 50-க்கும் குறைவான ஊழியர்களைக் கொண்ட சிறு நிறுவனங்கள்

• வேலை இழந்தவர்கள் (முன்னாள் ஊழியர்களுக்கான COBRA திட்டத்தை விட இது மிகவும் மலிவானது)

• பகுதி நேர மற்றும் ஒப்பந்த ஊழியர்கள்

சேர்க்கைக் காலம் (Enrollment Period)

இச்சந்தையில் எப்போது வேண்டுமானாலும் சேர்ந்துவிட முடியாது. ஆண்டுதோறும் நவம்பர் 1 முதல் ஜனவரி 15 வரை மட்டுமே புதிய சேர்க்கையோ அல்லது திட்ட மாற்றமோ செய்ய முடியும். இக்காலத்தில் பதிவு செய்தால் ஜனவரி 1 முதல் காப்பீடு நடைமுறைக்கு வரும். இதைத் தவறவிட்டால், ஓராண்டு காலம் காத்திருக்க வேண்டும். 

ஆனால், வேலை இழப்பு, திருமணம், குழந்தை பிறப்பு, புதிய இடத்திற்கு மாறுதல் போன்ற முக்கிய ‘வாழ்க்கை நிகழ்வுகள்’ ஏற்படும்போது மட்டும் சிறப்பு சேர்க்கைக் காலம் (Special Enrollment Period – SEP) மூலம் குறிப்பிட்ட நாட்களுக்குள் விண்ணப்பிக்க விதிவிலக்கு அளிக்கப்படுகிறது.

---

இந்தக் காப்பீட்டுச் சந்தையில் நான்கு உலோக நிலைகள் (Metal Levels) இருக்கின்றன. இந்த நான்கு நிலைகளிலும் அரசாங்கம் கட்டாயமாக்கியுள்ள 10 அத்தியாவசிய சுகாதாரச் சேவைகள் (Essential Health Benefits) சமமாகவே வழங்கப்படும். ஆனால், அவற்றுக்கான மாதக் கட்டணமும் (Premium), மருத்துவமனைக்குச் செல்லும்போது நீங்கள் உங்கள் கையில் இருந்து செலுத்த வேண்டிய தொகையும் (Deductible) மாறுபடும். இதனை ‘காப்பீட்டு மதிப்பு விகிதம்’ (Actuarial Value) என்கிறார்கள்.

நிலை	காப்பீட்டுப் பொறுப்பு	மாதக் கட்டணம்	|யாருக்குப் பொருத்தமானது	குறைந்தபட்சக் கைச்செலவு (Deductible – 2026)
வெண்கலம் (Bronze)	60%-40%	மிகக் குறைவு	ஆரோக்கியமான இளைஞர்கள்	~$7,500
வெள்ளி (Silver)	70% / 30%	நடுத்தரம்	பெரும்பாலான குடும்பங்கள்	~$3,500
தங்கம் (Gold)	80% / 20%	அதிகம்	அடிக்கடி மருத்துவர் சந்திப்பு தேவைப்படுவோர்	~$1,500
பிளாட்டினம் (Platinum)	90% / 10%	மிக அதிகம்	மிக அதிக மருத்துவச் செலவு உள்ளவர்கள்	~$0 – $500

*குறிப்பு: 2026-ஆம் ஆண்டின்படி, ஒரு சராசரி வெண்கலத் திட்டத்தில் தனிநபர் Deductible தொகை கிட்டத்தட்ட $7,500 ஆகும். அதாவது, நுகர்வோர் $7,500 வரை தன் கையில் இருந்து செலவழித்த பிறகே காப்பீட்டு நிறுவனம் தனது பங்களிப்பைத் தொடங்கும். எனினும், நோய்த்தடுப்புச் சிகிச்சைகளுக்கு (Preventive Care) ஆரம்பத்திலிருந்தே கைக்காசு தேவையில்லை.*

---

காப்பீட்டுக் கட்டணத்தைக் குறைக்க 4 எளிய உத்திகள்

“மாதாந்திரக் காப்பீட்டுக் கட்டணம் அதிகமாக இருக்கிறதே, என்ன செய்வது?” என்ற கேள்வி கோடிக்கணக்கான அமெரிக்கர்களுக்கு உண்டு. இதற்காகச் சில சட்டப்பூர்வமான உத்திகளைக் கையாளலாம்:

உத்தி 1: கைச்செலவை (Deductible) அதிகமாக்கி, மாதக் கட்டணத்தைக் குறைப்பது

உங்களுக்குப் பெரிய அளவில் மருத்துவத் தேவைகள் இல்லை என்றால், வெண்கலத் திட்டத்தைத் தேர்ந்தெடுக்கலாம். இதில் மாதக் கட்டணம் மிகக் குறைவு; ஆனால், திடீரெனப் பெரிய நோய் வந்தால் $7,500 வரை கையில் இருந்து செலவழிக்க நேரிடும் என்ற ஆபத்தும் உண்டு.

உத்தி 2: வெண்கலத் திட்டம் + உடல்நலச் சேமிப்புக் கணக்கு (HSA)

2026 முதல் அனைத்து வெண்கலத் திட்டங்களும் ‘உடல்நலச் சேமிப்புக் கணக்குடன்’ (Health Savings Account – HSA) இணையத் தகுதி பெற்றுள்ளன. இக்கணக்கில் நீங்கள் மருத்துவச் செலவுக்காகச் சேமிக்கும் பணத்திற்கு முழுமையான வருமான வரி விலக்கு உண்டு. 2026-ஆம் ஆண்டின் வரம்புப்படி, தனிநபர் $4,300 வரையிலும், குடும்பத்தினர் $8,550 வரையிலும் இதில் வரிவிலக்குடன் சேமிக்கலாம்.

உத்தி 3: வெள்ளித் திட்டத்தின் வழியே கூடுதல் சலுகை (CSR)

மத்திய அரசின் காப்பீட்டு மானியம் என்பது, உங்கள் பகுதியில் உள்ள இரண்டாவது மிக மலிவான வெள்ளித் திட்டத்தை (Benchmark Silver Plan) அடிப்படையாகக் கொண்டே கணக்கிடப்படுகிறது. வறுமைக்கோட்டின் 100% முதல் 250% வரை வருமானம் உள்ளவர்கள் வெள்ளித் திட்டத்தைத் தேர்வு செய்யும்போது, ‘செலவுப் பகிர்வு குறைப்பு’ (Cost Sharing Reduction – CSR) சலுகை கிடைக்கிறது. இதன் மூலம் உங்கள் Deductible மற்றும் Co-pay தொகைகள் பெருமளவு குறைக்கப்பட்டு, வெள்ளித் திட்டமே பிளாட்டினம் திட்டம் போல மாறிவிடும். குறைந்த வருவாய் உள்ளவர்கள் வெள்ளித் திட்டத்தைத் தவிர்க்கக் கூடாது.

உத்தி 4: ‘சில்வர் லோடிங்’ (Silver Loading) பலனைப் பயன்படுத்துதல்

2017-இல் டிரம்ப் நிர்வாகம் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு வழங்கி வந்த சில நிதிகளை நிறுத்தியதால், நிறுவனங்கள் தங்களின் இழப்பை ஈடுகட்ட வெள்ளித் திட்டங்களின் பிரிமியத்தை செயற்கையாக உயர்த்தின. இதுதான் சில்வர் லோடிங் என அழைக்கப்படுகிறது. இதனால், வெள்ளியை அடிப்படையாகக் கொண்ட அரசு வழங்கும் மானியத் தொகையும் அதிகரித்தது. இந்த கூடுதல் மானியத்தைப் பயன்படுத்தி, பல பகுதிகளில் ‘தங்கம்’ (Gold) திட்டத்தை, வெள்ளித் திட்டத்தை விடக் குறைந்த விலையிலோ அல்லது வெண்கலத் திட்டத்தை $0 பிரிமியத்திலோ நுகர்வோரால் பெற முடிகிறது. நீண்ட கால நோயாளிகளுக்கு (நீரிழிவு, ஆஸ்துமா போன்றவை) இதுவொரு நல்ல பேரம்.

---

மெடிகெய்ட் விரிவாக்கமும் (Medicaid Expansion) கொடும் இடைவெளியும்

ACA சட்டம் கொண்டுவரப்பட்டபோது, வறுமைக்கோட்டின் 138% கீழ் உள்ள அனைத்து ஏழை மக்களுக்கும் ‘மெடிகெய்ட்’ இலவசக் காப்பீடும், அதற்கு மேல் உள்ள நடுத்தர மக்களுக்கு மானியத்துடன் கூடிய காப்பீட்டுச் சந்தையும் கிடைக்க வழிவகை செய்யப்பட்டது. 

ஆனால், 2012-இல் உச்ச நீதிமன்றம், “மெடிகெய்ட் விரிவாக்கத்தை மாநிலங்கள் கட்டாயமாக ஏற்கும் அவசியமில்லை; அது மாநிலங்களின் விருப்பம்” என்று தீர்ப்பளித்தது. இதன் விளைவாக, குடியரசுக் கட்சி ஆளும் பல தெற்கு மாநிலங்கள் இவ்வியரிவாக்கத்தை நிராகரித்தன. 

இது அமெரிக்கச் சுகாதாரத் துறையில் ஒரு பேரவலத்தை (Coverage Gap) உருவாக்கியது. 2023 நிலவரப்படி, 41 மாநிலங்கள் மெடிகெய்ட்டை விரிவுபடுத்தியுள்ளன; ஆனால், மீதமுள்ள 10 மாநிலங்களில் வறுமைக்கோட்டிற்கும் கீழே வாழும் சுமார் 1.6 மில்லியன் ஏழை மக்கள் எந்தப் பலனும் இன்றித் தவிக்கிறார்கள்.

விளைவு என்ன?

அரசாங்க விதிகளின்படி, காப்பீட்டுச் சந்தையில் மானியம் பெற வறுமைக்கோட்டின் 100% மேல் வருமானம் இருக்க வேண்டும். ஆனால், இந்த 10 மாநிலங்களிலோ மெடிகெய்ட் பெற வருமானம் மிக மிகக் குறைவாக இருக்க வேண்டும் (எ.கா: அலபாமாவில் 18%  மத்திய அரசின் வறுமைக்கோட்டின் கீழே வருமானம் இருக்க வேண்டும் என்அ (FPL) என்ற வரம்பு. ஆனால் சந்தையில் காப்பீடு கிடைக்க ஊதியம் கஒரு குறிப்பிட்ட அளவாவது இருக்க வேண்டும். அப்போதுதான் அவர்களால் பிரிமியம் கட்ட இயலும். அவர்களோ இடைப்பட்ட வருமானத்தில் இருக்கிறார்கள். இதனால், மெடிகெய்டும் கிடைக்காமல், சந்தை மானியமும் பெற முடியாமல், “மிகவும் ஏழையாக இருப்பதே ஒரு தகுதிக்குறைவு” என்ற கொடூரமான காப்பீட்டு இடைவெளி நிலவுகிறது.

| மாநில வகை | காப்பீடு இல்லாதோர் விகிதம் (Uninsured Rate) |

| Medicaid விரிவாக்கிய மாநிலங்கள் | 7.6% |

| விரிவாக்காத மாநிலங்கள் | 14.1% (கிட்டத்தட்ட இரு மடங்கு அதிகம்) |

வருமானமே இல்லாதவர்களின் நிலை என்ன?

வருமானமே இல்லாத ஏழைகளுக்கு மெடிகெய்ட் விரிவாக்காத மாநிலங்களில் வழியே இல்லை. குழந்தைகளுக்கு CHIP திட்டமும், அவசரக் காலத்திற்கு 1986-இல் கொண்டுவரப்பட்ட EMTALA அவசரச் சட்டமும் மட்டுமே துணை. இச்சட்டத்தின்படி, அவசர சிகிச்சைக்கு வருபவரைப் பணம் இல்லை என்று மருத்துவமனைகள் திருப்பி அனுப்ப முடியாது. ஆனால், இது தொடர் சிகிச்சைகளுக்கோ, மருந்துகளுக்கோ உதவாது.

அதேபோல, சுயதொழில் செய்பவர்கள் தங்களின் ஆண்டு வருமானத்தை முன்கூட்டியே சரியாகக் கணக்கிட வேண்டும். காலகட்ட இறுதியில் வருமானம் மாறும்போது, அதனை அரசுத் தளத்தில் உடனே புதுப்பிக்காவிட்டால், வருட இறுதியில் வரித் தாக்கலின் போது (Tax Return) பெரிய தொகையைத் திரும்பச் செலுத்த வேண்டிய கட்டாயம் ஏற்படும்.

---

அமெரிக்கச் சுகாதாரச் சந்தை கோடிக்கணக்கான மக்களுக்குக் காப்பீட்டைச் சாத்தியமாக்கினாலும், அதில் சில முக்கிய குறைபாடுகள் உள்ளன:

1. வடிவமைப்புத் தோல்வி (Subsidy Cliff & Network Issues): வறுமைக்கோட்டின் வரம்புகளைத் தாண்டும்போது மானியங்கள் திடீரென நிறுத்தப்படுவது நடுத்தர வர்க்கத்தைப் பாதிக்கிறது. மேலும், நிறுவனங்கள் ஒவ்வொரு ஆண்டும் மாறும்போது நுகர்வோர் தங்களின் வழக்கமான மருத்துவர்களை மாற்ற வேண்டிய சூழல் (Network Gap) ஏற்படுகிறது.

2. அரசியல் நிலையற்றத்தன்மை: இந்த மானியங்களுக்கான நிதி ஒதுக்கீடு நாடாளுமன்ற (Congress) ஒப்புதலைப் பொறுத்தே அமைகிறது. தற்காலிக நிதிகள் காலாவதியாகும் போது லட்சக்கணக்கான மக்கள் நேரடியாகப் பாதிக்கப்படுகிறார்கள்.

3. சிக்கலான நடைமுறை: 2025-ஆம் ஆண்டின் KFF கணக்கெடுப்பின்படி, காப்பீடு பெற்றவர்களில் 51% நுகர்வோர் தங்களின் பிரிமியத்தைக் கட்டுவதிலும், 61% நுகர்வோர் சொந்தக் கைக்காசுச் செலவுகளை (Deductible) சமாளிப்பதிலும் பெரும் சிரமத்தைச் சந்திக்கிறார்கள். 

அமெரிக்காவின் சுகாதாரக் காப்பீட்டுச் சந்தை என்பது ஒரு சிக்கலான இயந்திரம் போன்றது. பொதுமக்களின் நலனுக்காக உருவாக்கப்பட்ட இந்த இயந்திரம், அரசியல் காரணங்களாலும், மாநிலங்களின் பிடிவாதத்தாலும் சில இடங்களில் பழுதடைந்து நிற்கிறது. இயந்திரம் எவ்வளவு சிறந்ததாக இருந்தாலும், அது அனைவருக்கும் தடையின்றிப் பயன்படாவிட்டால் முழுமையான பலனைத் தராது. ஒபாமா அரசின் ஏற்படுத்திய திட்டம் பல சீர்திருத்தங்களை பெற்று நல்ல திட்டமாக மாற்றப்பட்டிருக்க வேண்டும். ஆனால் அரசியல் காழ்ப்பு உணர்ச்சியால் சரியான நிதி ஒதுக்கப்படாமல் இன்னும் மோசமாகவே உணரவைக்கப்படுகிறது.

*அடுத்த கட்டுரையில் — நிறுவன வழி காப்பீடுகளில் முக்கியப் பங்கு வகிக்கும் HMO (Health Maintenance Organization) மற்றும் PPO (Preferred Provider Organization) ஆகிய இரு காப்பீட்டு முறைகளைப் பற்றி விரிவாக ஆராய்வோம்.*

https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_marketplace

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549767

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) — 2025, 2026 Open Enrollment Reports

KFF (Kaiser Family Foundation) — 2026 Marketplace Enrollment & Subsidy Analysis

Center on Budget and Policy Priorities — Coverage Gap & Zero Premium Plans, 2025

Bipartisan Policy Center — Enhanced Premium Tax Credits Analysis, 2025

ASPE (HHS) — Marketplace Enrollee Demographics & Plan Generosity, 2024

American Journal of Managed Care (AJMC) — ACA Subsidy Expiration Consequences

CNBC — ACA Enhanced Subsidy Expiration Effects, 2026

HealthInsurance.org — Silver Loading, Subsidy Cliff, Coverage Gap

HealthAffairs Forefront — 2027 Marketplace Plan Changes

KFF — Medicaid Expansion State Tracker, 2025

Commonwealth Fund — Impact of Medicaid Coverage Gap, 2023

Wikipedia — Health Insurance Marketplace; Medicaid Coverage Gap