73%மருத்துவக் காப்பீடற்ற இந்தியர்கள் (NIA அறிக்கை, 2023)

28%பேரழிவு சுகாதாரச் செலவைச் சந்தித்த குடும்பங்கள் (2024 ஆய்வு)

50%சொந்தச் செலவில் நடக்கும் மருத்துவம் (உலக சராசரி 20%)

“நோய்நாடி நோய் முதல் நாடி அது தணிக்கும்

வாய்நாடி வாய்ப்பச் செயல்” 

என்ற திருக்குறள்  இன்றைய இந்திய வாழ்க்கைமுறைக்கு, குறிப்பாக இந்திய மருத்துவ அமைப்புக்கு பொருந்தாத ஒன்றாகவே தொக்கி நிற்கிறது.  வருமுன் காக்கும் நோய்த் தடுப்புத்  திட்டங்களுக்கு இந்திய அரசு மிகக் குறைந்த அளவே நிதி ஒதுக்குகிறது. நான் வளர்ந்த சூழலில், மருத்துவக் காப்பீடு என்பதெல்லாம் கேள்விப்படாத ஒன்று. நோய்வாய்ப்படும் போதெல்லாம் அரசு மருத்துவமனைக்குச் செல்வதும், கைக்காசைச் செலவு செய்து மருத்துவம் பார்த்துக்கொள்வது மட்டுமே நிகழும். இன்று பலவித காப்பீடுத் திட்டங்கள் இருப்பது மகிழ்ச்சிக்குரிய விஷயமே.

அரசு துறையின்நிர்வாகச் சிக்கல்களும்,, தனியார்த் துறையின் இலாப நோக்கமும் இணைந்து நோயாளியை நசுக்குகின்றன. இது குறித்துப் புத்தகங்களும் ஆய்வுக் கட்டுரைகளும் வந்திருக்கின்றன. இந்தியாவில் காப்பீடுத்திட்டங்கள்  எப்படி உதவுகின்றன, எவ்வகைக் காப்பீடுகள் கிடைக்கின்றன என்பதைப் பற்றி விரிவாகத் தெரிந்துகொள்வோம். 

PM-JAY முதல் தமிழ்நாட்டின் CMCHIS வரை, கேரளாவின் KASP முதல் மேற்கு வங்காளத்தின் ஸ்வஸ்திய சாதி வரை — ஒவ்வொரு திட்டமும் ஒரு நல்ல மருத்துவர் கவனிப்பை முன்வைக்கிறது. ஆனால் ஒவ்வொன்றும் தனித்தனி வரம்புகளோடு இருப்பதால், குழப்பம் எஞ்சுகிறது.

இந்திய மருத்துவக் காப்பீடு என்பது ஒரே கூரையின் கீழ் இல்லை. மாறாக, பல்வேறு திட்டங்களை உள்ளடக்கியது. அமெரிக்காவில் இருப்பது போலவே பல அடுக்குகளைக் கொண்டது.  

சில திட்டங்கள் அந்த அந்தப் பிராந்தியங்களுக்கு ஏற்ற வண்ணமும், சில மாநிலம் முழுமைக்குமானதாகவும், சில தனியார் நிறுவனங்களால் நடத்தப்படுபவையாகவும் இருக்கின்றன. . இந்த வகையில் பல தெரிவுகள் இருப்பது பயனர்களுக்கு ஒருவகையில் வரமாகும். ஆனால் எதைத் தேர்ந்தெடுப்பது என்ற குழப்பதைக் கொடுக்கும் சாபமும் கூட.   இந்திய அரசு மற்றும் தமிழ்நாடு, கேரளா,மேற்கு வங்காளம் ஆகிய மாநிலஅரசுகளின் காப்பீட்டுத்   திட்டங்களைப் பற்றி நாம் பார்க்கலாம்.

1. PM-JAY (ஆயுஷ்மான் பாரத்): 

இது தேசிய அளவில் இந்திய அரசால் கொண்டுவரப்பட்ட திட்டம். கிட்டதட்ட அமெரிக்காவின் ஒபாமா கேர் போல.

ஆயுஷ்மான் பாரத் திட்டம் 2017 தேசிய சுகாதாரக் கொள்கையின் பரிந்துரையின்படி, உலகளாவிய சுகாதாரக் காப்பீட்டை (Universal Health Care) அடைவதற்காக உருவாக்கப்பட்டது. இரண்டாம் மற்றும் மூன்றாம் நிலை மருத்துவமனைச் சேர்க்கைக்காக குடும்பத்திற்கு ஆண்டுக்கு ₹5 லட்சம் வரை மருத்துவக் காப்பீடு வழங்கும் இத்திட்டம், 116.9 கோடிக்கும் அதிகமான மருத்துவமனை அனுமதிகளை (hospital admissions) பதிவு செய்துள்ளது. அக்டோபர் 2024 முதல், எழுபது வயதுக்கு மேற்பட்ட அனைத்து மூத்த குடிமக்களுக்கும்,வருமான வரம்பின்றி இத்திட்டம் நீட்டிக்கப்பட்டுள்ளது.

சாதகங்கள்: பிரீமியம் கட்டணம் எதுவும் இல்லை. ஏற்கெனவே நோய் பாதிப்பு இருந்தாலும் சேர்ந்த முதல் நாள் தொடங்கி காப்பீடு உண்டு. குடும்ப அளவுக்கும் வரம்பில்லை. இத்திட்டத்தால் கேரளாவும் இமாசல பிரதேசமும் மற்ற மாநிலங்களைவிட அதிக சேவைகளைப் பெறுகின்றன. 

பாதகங்கள்:

இத்திட்டத்தின் மூலம் சரியான முறையில் சிகிச்சைக்கான நிதி மத்திய அரசிடம் இருந்து திரும்ப (reimbursement)  வருவதில்லை.இதன் காரணத்தால்  ஆயுஷ்மான் நோயாளிகளுக்கு 650 தனியார் மருத்துவமனைகள் ஹரியாணாவில் சேவையை நிறுத்தின. அரசு மருத்துவமனைகளில் காத்திருப்பு வரிசை, தனியார் மருத்துவமனைகளில் இந்தக் காப்பீட்டு முறைக்குப் போதிய ஆதரவின்மை போன்ற குறைகள் இருப்பது கவலைக்குரியது. மேலும் ஆண்களைவிட பெண்கள் குறைவாகவே பயன்படுத்துகின்றனர். அதேபோல் தாழ்த்தப்பட்ட சமூகங்களும் குறைவான சேவையே பெறுகின்றன. 

மத்திய அல்லது ஒன்றிய அரசின் உடல்நலப் பாதுகாப்புத் திட்டம் (Central Government Health Scheme – CGHS).  ஊழியர்களின் மாநில காப்பீட்டுத் திட்டம் (Employees; State Insurance Scheme – ESIS) இவை இரண்டும் நடுத்தர வர்க்கத்தின் மிகச் சிறந்த காப்பீட்டுத் திட்டங்களாகப் பார்க்கப்படுகின்றன.

மத்திய அரசு ஊழியர்களுக்கான உடல்நலக் காப்பீடு திட்டம் (CGHS):

மத்திய அரசு ஊழியர்கள் மற்றும் அவர்களது குடும்ப உறுப்பினர்கள் நாடு முழுவதும் இந்த காப்பீட்டை அங்கீகரிக்கும் எந்த மருத்துவமனையிலும் சிகிச்சை பெற்றுக்கொள்ளலாம். எந்தக் கட்டணமும் செலுத்தத் தேவையில்லை. ஏதேனும் சிறப்பு மருத்துவ சிகிச்சை தேவை இருந்தால், அவர்களே பரிந்துரைத்து உரிய மருத்துவமனைக்கு அனுப்பி வைப்பர். 2486 தனியார் மருத்துவமனைகள், நோய்க் கண்டுபிடிப்பு மையங்கள் இத்திட்டத்தில் பங்கு பெறுகின்றன. அலோபதி மருத்துவம் மட்டும் அல்லாமல் ஆயுர்வேதம், ஹோமியோபதி, யோகா போன்ற மருத்துவ முறைகளையும் இந்தக் காப்பீடு ஆதரிக்கிறது. 

அதிக காத்திருப்பு நேரம், மருத்துவர்கள் இல்லாமல் பல காலியிடங்கள் இருப்பது இதன் முக்கிய சவால்கள் ஆகும்.

ஊழியர்களின் மாநிலக் காப்பீடு (ESIS):

இது இந்தியாவின் பணியாளர்களுக்காக, இந்திய மாநிலக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களால் நிர்வகிக்கப்படும் ஒன்று. உடல் நலப் பாதுகாப்பு, பேறுகால உதவி, பணியில் ஏற்படும் உடல்நலக் குறைவு அல்லது காயங்கள் ஆகியவற்றைக் கவனித்துக்கொள்ள ஆகும் செலவு என இத்திட்டம் விரிகிறது. பத்துக்கும் மேற்பட்ட பணியாளர்கள் கொண்ட நிறுவனங்களுக்கு மட்டுமே பொருந்தும். ஊழியர்கள் மாத வருமானம் 21,000 ரூபாய்க்கு மேல் இருக்க வேண்டும். மாற்றுத்திறனாளிகளின் ஊதியம் 25,000 என வரம்பு நிர்ணயக்கப்பட்டிருக்கிறது. 1450க்கும் மேலான மருந்தகங்கள், 150க்கும் மேற்பட்ட மருத்துவமனைகளில் இதனைப் பயன்படுத்தலாம்.. உடல்நலக் குறைவால் பணியில் இருந்து விடுப்பு எடுக்கவும் நிதி உதவி உண்டு. இத்திட்டத்திற்கானத கட்டணத்தை ஊழியரும் நிறுவன மேற்பார்வையாளரும் பகிர்ந்துகொள்கிறார்கள். 

மேலே சொன்ன காப்பீடுகள் அல்லாமல், தனியார் நிறுவனங்கள் அளிக்கும் பல காப்பீடுகளும் உண்டு. 

2024–25 ஆம் ஆண்டில் மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கட்டணம் ₹1,17,505 கோடியை எட்டியது. 2014–15ல் இது வெறும் ₹20,096 கோடியாக மட்டுமே இருந்தது. 58.20 கோடி பேர் காப்பீடுகள் மூலம் பலன் பெற்றனர். ஆனால் Deloitte-ன் 2023 கணக்கெடுப்பின்படி, 60% காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தொடர்ந்த மோசடி அதிகரிப்பைக் காண்கின்றன. பொதுத்துறைக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் விண்ணப்பங்கள் அல்லது தாக்கல்கள்கள் நுகர்வோருக்குச் சாதகமாக இருந்தன.சில தனியார் நிறுவனங்கள் மிகவும் மோசமான விண்ணப்பம் அல்லது தாக்கல்நடத்தையை வெளிப்படுத்தின.

ஆயுஷ்மான் பிரதம மந்திரி யோஜனா காப்பீட்டு திட்டத்தில் பங்குபெற்ற 1,114 மருத்துவமனைகள் மோசடிக்காக நீக்கப்பட்டுள்ளன. 1,504 மருத்துவமனைகளுக்கு ₹122 கோடி அபராதம் விதிக்கப்பட்டுள்ளது. 549 மருத்துவமனைகள் இடைநிறுத்தப்பட்டுள்ளன. COVID-19 காலத்தில் மட்டும் ₹562 கோடி போலியான கோரிக்கைகள் கண்டறியப்பட்டன. நிதியாண்டு 2024ல்மட்டும் 3.56 லட்சம் போலி விண்ணப்பங்கள் அல்லது தாக்கல்கள்கள் நிராகரிக்கப்பட்டன. அவற்ரின் மதிப்பு ₹643 கோடி.

திட்டத்தின் காப்பீட்டளவின் வரம்பிற்கு அப்பாலும் மருத்துவமனைகள் நோயாளிகளிடம் கூடுதல் கட்டணம் வசூலிப்பது (balance billing) ஒரு தொடர் சவாலாக நீடிக்கிறது. இதைத்தான் திலக் சங்கர் தன் புத்தகத்தில்  “தனியார் துறையின் லாப வெறி” எனக் குறிப்பிடுகிறார். மோசடி தண்டிக்கப்படாவிட்டால் காப்பீடு என்னும் அரணே தகர்ந்துவிடும்.

மோசடித் தரவுகள் — ஒரு பார்வை
நீக்கப்பட்ட மருத்துவமனைகள்	1,114 (AB-PMJAY, 2025 நிலவரம்)
அபராதம் விதிக்கப்பட்டவை	1,504 மருத்துவமனைகள் — ₹122 கோடி
COVID மோசடி கண்டறிவு	₹562 கோடி போலி கோரிக்கைகள்
FY2024 நிராகரிக்கப்பட்ட கோரிக்கைகள்	3.56 லட்சம் — ₹643 கோடி
ஆண்டுதோறும் தனியார் துறை இழப்பு	₹600–800 கோடி (Deloitte மதிப்பீடு)

தமிழ்நாடு — முதல் அமைச்சரின் விரிவான காப்பீட்டுத் திட்டம் (CMCHIS): சாதனையும் சவால்களும்

2009 ஆம் ஆண்டு “கலைஞர் காப்பீட்டுத் திட்டம்” என்ற பெயரில் தொடங்கிய இந்தத் திட்டம், காலந்தோறும் அரசியல் வண்ணம் மாறியும் உள்ளடக்கம் பரந்துபட்டும் வந்தது. திமுக, அதிமுக என  அரசு மாறும்போதெல்லாம் திட்டத்தின் பெயர் மாறியது உண்மைதான். ஆனால் திட்டம் மாறவில்லை.  இது இந்தியாவில் காணக்கூடிய அரிதான ஒரு நிர்வாக முதிர்ச்சியின் (matured governance) அடையாளம்.

2025 நிலவரப்படி 1.5 கோடிக்கும் அதிகமான குடும்பங்கள் இத்திட்டத்தால் பயனடைந்துள்ளன. 1,700-க்கும் மேற்பட்ட மருத்துவமனைகள் இணைக்கப்பட்டுள்ளன. 1,090 சிகிச்சை முறைகள், 8 தொடர் சிகிச்சைகள், 52 கண்டறிதல் முறைகள் உள்ளடக்கம். மாநில மக்கட்தொகையில் சுமார் 65% பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளனர்.

இத்திட்டத்தால் என்ன பலன்கள் எனப் பார்த்தோமேயானால், அதன்  தொழில்நுட்ப அணுகுமுறை சிறந்ததாகத் தெரிகிறது: 2022 முதல் ஒருங்கிணைக்கப்பட்ட இந்திய காப்பீடு (United India Insurance Company) நிறுவனத்தின் வசம்  இருக்கும் இத்திட்டம் கட்டணமில்லா சிகிச்சை, இணைய  விண்ணப்பங்கள் அல்லது தாக்கல்கள் என்று நவீன செயல்பாட்டைக் கொண்டுள்ளது. இரண்டாவதாக, குடும்ப வரம்பற்ற ஃப்ளோட்டர் கவரேஜ் — அனைத்து உறுப்பினர்களும் ₹5 லட்சத்தை பகிர்ந்து பயன்படுத்தலாம். மூன்றாவதாக, இலங்கை அகதிகள், புலம்பெயர்ந்தவர்கள், அனாதை குழந்தைகள் என்று விரிவான மனிதாபிமான உள்ளடக்கம்.

எல்லாமே நன்மைகளாக மட்டும் ஒரு திட்டம் இருப்பதில்லை அல்லவா? இதன் பாதகங்கள் என்ன?

முதலாவதாக, ₹1,20,000 வருமான வரம்பு மிகவும் கடுமையானது. ஒரு நாளைக்கு ₹329 சம்பாதிக்கும் நகர்ப்புறக் கூலி தொழிலாளர் இந்த வரம்பை எட்ட இயலாது. அவருக்குத் தனியார்க் காப்பீட்டை வாங்கும் நிலையும் இல்லை. இந்த “இடைப்பட்ட வறிய மக்கள்” (missing middle) பிரச்சனை தமிழ்நாட்டிலும் தீர்க்கப்படவில்லை. இரண்டாவதாக, சில மாவட்டங்களில் தனியார் மருத்துவமனைகளிலிருந்தே பெரும்பான்மையான அதிகவிண்ணப்பங்கள் அல்லது தாக்கல்கள் வருகின்றன. அரசு மருத்துவமனைகளின் உள்கட்டமைப்புக் குறைபாடு இதற்குக் காரணம்.

CMCHIS — முக்கிய தரவுகள் (2025)
தொடக்க ஆண்டு	ஜூலை 23, 2009 (கலைஞர் காப்பீட்டுத் திட்டம்)
நிர்வாக நிறுவனம்	United India Insurance Company (2022–2027)
ஆண்டு கவரேஜ்	₹5,00,000 (குடும்ப ஃப்ளோட்டர்)
வருமான தகுதி வரம்பு	₹1,20,000 குடும்ப ஆண்டு வருமானம்
உள்ளடக்கப்பட்ட குடும்பங்கள்	1.5 கோடி+ (2025)
மருத்துவமனை வலைப்பின்னல்	1,700+ (அரசு + தனியார்)
சிகிச்சை முறைகள்	1,090+ + 8 தொடர் + 52 கண்டறிதல்
மக்கள் உள்ளடக்கம்	மாநில மக்களில் ~65%
தனிச்சிறப்பு	இலங்கை அகதிகள், புலம்பெயர் தொழிலாளர்கள் உட்படுத்தல்

கேரளா — கேரளா காருண்ய ஆரோக்ய சுரக்‌ஷ பதாதி (KASP): தரத்தில் முன்னணி, முரணான சான்று

2008ஆம் ஆண்டே மத்திய அரசால் வறுமைக்கோட்டின் கீழே உள்ளவர்களுக்காகத் தொடங்கப்பட்ட, ராஷ்டிரிய ஸ்வஸ்த பிமா யோஜனா (RSBY-CHIS) திட்டம் நினைவிருக்கிறதா? இதைச் சற்றே மேன்படுத்தியதுதான் கேரள அரசின் காப்பீடுத் திட்டம்.  கேரளா இந்தியாவின் மக்கட்தொகையில் வெறும் 3% மட்டுமே. ஆனால் மத்திய அரசின் RSBY-CHIS திட்டத்தின் கீழ் நாடு முழுவதும் வந்த விண்ணப்பங்களில் அல்லது தாக்கல்களில் 40% கேரளாவிலிருந்தே வந்தன. 2019 இந்தத் திட்டத்துடன், மூத்தோர் காப்பீடு, கருணா நன்கொடை நிதி என்று பல திட்டங்களை ஒருங்கிணைத்து கேரளா KASP உருவாக்கப்பட்டது.

சேர்க்கைக்கு 3 நாள் முன்பும் வெளியேற்றத்திற்கு 15 நாள் பின்பும் மனுதாரர்கள் சிகிச்சைக்குச் சென்றால் காப்பீடு அந்தக் கட்டணத்தை ஒப்புக்கொள்ளும். 1,573 சிகிச்சை முறைகளை உள்ளடக்கிய இத்திட்டத்தில் குடும்ப அளவு, வயது, பால் வரம்பில்லை. ₹3 லட்சம் வருமான வரம்பு  தமிழ்நாட்டை விட விரிவானது. மேலும் லாட்டரி வருவாயிலிருந்து நிதி திரட்டும் புற்றுநோய், ஹீமோபிலியா, சிறுநீரக நோய், இதயநோய் சிகிச்சைகளுக்கு தனி நிதி — இது மற்ற மாநிலங்களில் இல்லாத ஆக்கப்பூர்வமான நிதியமைப்பு.

கேரளாவின் காப்பீட்டு அனுபவம் ஒரு முக்கியமான கேள்வியை எழுப்புகிறது. காப்பீடு இருப்பவர்களுக்கும் இல்லாதவர்களுக்கும் இடையே மருத்துவமனை செலவில் குறிப்பிடத்தக்க வேறுபாடு இல்லை என்று கேரளாவில் நடத்தப்பட்ட ஆய்வுகள் காட்டியுள்ளன. தனியார் மருத்துவமனைகள் மீதான மக்களின் விருப்பம், காப்பீடுத் திட்டத்திற்கு உட்படாத கட்டணங்கள், காப்பீடு செலுத்தியது போக பயனர் செலுத்த வேண்டிய எஞ்சியுள்ள கட்டணம் (Out-of-Pocket Expense – OOPE)— இவையெல்லாம் சேர்ந்து காப்பீட்டின் பலனை நீர்த்துப்போகச் செய்கின்றன. ‘தனியார் துறையைக் காப்பீடுத் துறையில் ஈடுபடுத்துவது என்பது, போதுமான நிதி பாதுகாப்பை வழங்காது’ என்பது கேரளா அனுபவம் கூறும் பாடம். இது திலக் சங்கர் தன் நூலில் கூறியுள்ளதற்கு நேரடி சான்று.

KASP கேரளா — முக்கிய தரவுகள்
திட்டத்தின் பெயர்	Karunya Arogya Suraksha Padhathi (KASP)
தொடக்க ஆண்டு	2019 (RSBY+CHIS+KBF ஒருங்கிணைப்பு)
ஆண்டு கவரேஜ்	₹5,00,000 (குடும்ப ஃப்ளோட்டர்)
வருமான தகுதி வரம்பு	₹3,00,000 (BPL + APL இரண்டும்)
சிகிச்சை முறைகள்	1,573+
PM-JAY ஒருங்கிணைப்பு	ஆம் (2018 இல் NHA உடன் ஒப்பந்தம்)
சிறப்பு அம்சம்	Karunya Benevolent Fund — லாட்டரி வருவாய் நிதி
சவால்	காப்பீடு இருந்தும் OOPE குறையவில்லை

மேற்கு வங்காளம் — ஸ்வஸ்திய சாதி: உலகளாவிய கனவு

மேற்கு வங்காளம் தொடக்கத்தில் மத்திய அரசின் ஆயுஷ்மான் பிரதான்மந்திரி யோஜனாவில் சேர்ந்தாலும்,  பின்னர் வெளியேறி தனது சொந்த திட்டத்தை நிலைநிறுத்தியது.  இது ஒரு அரசியல் முடிவு மட்டுமல்ல; “நாமே சிறப்பாக நிர்வகிக்கலாம்” என்ற நம்பிக்கையின் வெளிப்பாடு. 2020 டிசம்பரில் மேற்கொண்ட ஒரு தைரியமான முடிவு. சாதி, மதம், தொழில் பேதமில்லாமல் அனைத்து மேற்கு வங்காள குடிமக்களுக்கும் ஆதரவான முடிவு.

2.5 கோடிக்கும் அதிகமான குடும்பங்கள் த்திட்டத்தால்இத பலன் பெறுகின்றன. 95 லட்சத்திற்கும் அதிகமான மருத்துவமனை சேர்க்கைகள் முன்-அனுமதி பெற்றுள்ளன; 2,800 மருத்துவமனைகள் இணைக்கப்பட்டுள்ளன. குடும்ப அளவு வரம்பில்லாமல், மாமியார் வீட்டார் உட்பட, சார்ந்திருக்கும் உடல் ஊனமுற்றஉறுப்பினர்கள் என அனைவரும் ஒரே அட்டையில் உள்ளடக்கம் கொள்வதோடு பலனும் பெறமுடியும்.

ஆயுஷ்மான் யோஜனாவில் இருந்து வெளியேறியதால் மத்திய அரசின் நிதி ஒதுக்கீடு கிடைக்கவில்லை. மாநில கஜானாவிலிருந்தே முழுத்தொகையும் செலவிட வேண்டும். வறுமையான மாவட்டங்களில் மருத்துவமனை வலைப்பின்னல் இன்னும் போதுமானதாக இல்லை.

ஸ்வஸ்திய சாதி — முக்கிய தரவுகள்
தொடக்க ஆண்டு	டிசம்பர் 2016
ஆண்டு கவரேஜ்	₹5,00,000 (குடும்ப ஃப்ளோட்டர்)
தகுதி	உலகளாவிய (அனைத்து குடிமக்கள்) — 2020 முதல்
உள்ளடக்கப்பட்ட குடும்பங்கள்	2.5 கோடி+
மருத்துவமனை வலைப்பின்னல்	2,800+
மக்கள் உள்ளடக்கம்	~95%+
PM-JAY ஒருங்கிணைப்பு	இல்லை (தனி திட்டம்)
சவால்	மத்திய நிதி இழப்பு; மாநில நிதிச் சுமை

நான்கு திட்டங்கள்: நேரடி ஒப்பீடு

அம்சம்	தமிழ்நாடு (CMCHIS)	கேரளா (KASP)	மேற்கு வங்காளம் (ஸ்வஸ்திய சாதி)	PM-JAY (மத்திய அரசு)
தொடக்க ஆண்டு	2009	2019	2016	2018
ஆண்டு கவரேஜ்	₹5 லட்சம்	₹5 லட்சம்	₹5 லட்சம்	₹5 லட்சம்
வருமான வரம்பு	₹1.2 லட்சம்	₹3 லட்சம்	உலகளாவிய (2020~)	SECC அடிப்படை
பயனடைந்த குடும்பங்கள்	1.5 கோடி+	42 லட்சம்	2.5 கோடி+	12 கோடி+
மக்கள் உள்ளடக்க விகிதம்	~65%	~40%	~95%+	~40% (தேசிய)
PM-JAY ஒருங்கிணைப்பு	ஆம்	ஆம்	இல்லை	—
சிறப்பம்சம்	நீண்ட தொடர்ச்சி	லாட்டரி நிதி + OOPE ஆய்வு	ஸ்மார்ட் கார்டு + உலகளாவியது	மிகப்பெரிய திட்டம்
முக்கிய சவால்	வருமான வரம்பு கட்டுப்பாடு	காப்பீடு இருந்தும் OOPE குறையவில்லை	மத்திய நிதி இல்லாமல் சுமை	மோசடி + மருத்துவமனை மறுப்பு

இந்திய மருத்துவக் காப்பீட்டின் கதை புள்ளிவிவரங்களில் சுருக்கமாக சொல்லப்படுகிறது. ஆனால் புள்ளிவிவரங்கள் சொல்வதை விட மறைப்பதே அதிகம்.

தேசியக் காப்பீட்டு அகாடமியின் 2023 அறிக்கையின்படி, 73% இந்திய மக்களுக்கு மருத்துவக் காப்பீடே இல்லை. இந்த எண்ணிக்கையை வேறு வகையில் சொன்னால் — ஏறக்குறைய 100 கோடி மக்கள் காப்பீட்டு வலைக்கு வெளியேதான் இருக்கிறார்கள். மத்திய அரசின் ஆயுஷ்மான் யோஜனாவைச் சேர்த்துக் கணக்கிட்டாலும், சுமார் 50% மக்களுக்கு மருத்துவக் காப்பீடு இல்லை என்றே ஆய்வுகள் கூறுகின்றன. இந்தியாவில் 50% சுகாதாரச் செலவுகள் நேரடியாக கைக்காசில், சேமிப்பில் இருந்தே செலவிடப்படுகின்றன. இது உலக சராசரியான 20சதவீதத்தை  விட  அதிகம்.

வர்க்கம், பாலினம், புவியியல் என்ற மூன்று அச்சுகளிலும் காப்பீட்டு இடைவெளி தெளிவாகத் தெரிகிறது. குறைந்த வருமானத்தினரிடையே காப்பீட்டு ஊடுருவல் வெறும் 14% மட்டுமே, கீழ்-நடுத்தர வர்க்கத்தினரிடையே 25% மட்டுமே.

மக்கள் காப்பீட்டு இடைவெளி — தேசிய தரவுகள்
மருத்துவக் காப்பீடற்ற மக்கள்	73% (NIA, 2023) | 50% (NITI Aayog, 2021)
குறைந்த வருமான காப்பீட்டு ஊடுருவல்	14% மட்டுமே
கீழ்-நடுத்தர வர்க்க ஊடுருவல்	25% மட்டுமே
பாக்கெட் செலவு (OOPE)	50% (உலக சராசரி: 20%)
பேரழிவுச் செலவைச் சந்திக்கும் குடும்பங்கள்	28–30% (2024 ஆய்வு)
நகர்ப்புற கடன் — மருத்துவத்திற்காக	4 இல் 1 குடும்பம் கடன் வாங்கியுள்ளனர்
“Missing Middle” — எந்தத் திட்டத்திலும் சேராதவர்	~40–50 கோடி மக்கள்
2047 இலக்கு	“அனைவருக்கும் காப்பீடு” — Sabka Bima Sabki Raksha

இந்தியாவின் மருத்துவக் காப்பீடு இன்று ஒரு “வளர்ந்துவரும் கனவும் நிறைவேறாத வாக்குறுதியும்” என்ற நிலையில் தான் உள்ளது. PM-JAY உலகின் மிகப் பெரிய திட்டம் என்று பெருமை பேசலாம்; இந்தியா, உலகின் மிக அதிக மான மக்கள் தொகை கொண்ட நாடு என்பதை மறப்பதற்கில்லை. எனவே, இதில் பயனர்கள் அதிகமாகவே இருப்பார்கள். ஆனால் அதே வேளையில் ஹரியானாவில் ஒரு கட்டிடத் தொழிலாளி வலியோடு மருத்துவரைச் சந்திக்க இன்னும் அனுமதி கேட்டுக் காத்திருக்கிறான். தமிழ்நாட்டில் 65% காப்பீடு உள்ளவர்கள் என்று கூறும்போது, மீதம் 35% மருத்துவச் செலவுகளை எப்படி சமாளிக்கிறார்கள் என்ற கேள்வி எழுகிறது. கேரளாவில் காப்பீடு இருந்தும் பயனர்களது சொந்தக் கைகாசு  செலவு குறையவில்லை என்ற உண்மை என்ன சொல்கிறது?

காப்பீடு குறித்த கேள்விகள் மூன்று புள்ளிகளில் நிற்கின்றன. முதலாவது, தொழில்நுட்பம் மட்டும் தீர்வல்ல. AI அடிப்படையிலான மோசடி கண்டறிதல் உதவுகிறது, ஆனால் மனித அக்கறையற்ற மருத்துவ அமைப்பை எந்த அல்காரிதமும் மாற்றிவிட முடியாது. இரண்டாவது, நோயாளி மையமான பார்வை இல்லாதது — காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் படுக்கை எண்களையும் செலவுகளையும் மட்டுமே பேசுகின்றன; நோயாளியின் கண்ணீரை அளக்கும் அளவீடு இன்றும் இல்லை. மூன்றாவது, கிராம-நகர வேறுபாடு — காப்பீடு அட்டை இருந்தாலும், அருகில் மருத்துவமனையே இல்லையெனில் அதனால் எந்தப் பலனும் இல்லை.

மூன்று மாநில அனுபவங்கள் ஒரு பாடத்தைத் தெளிவுபடுத்துகின்றன: வரம்பை விரிவுபடுத்துவது மட்டும் போதாது (தமிழ்நாடு → கேரளா → மேற்கு வங்காளம் என்ற படிநிலையில்); மருத்துவமனைகளின் பயனர் அனுபவங்கள், பயனர்களை ஏற்றுக்கொள்ளும் போக்கும் மாற வேண்டும். அரசு மருத்துவமனைகளின் தரம் உயர வேண்டும். மோசடி கடுமையாகத் தண்டிக்கப்பட வேண்டும்.

“அம்மா காப்பீடு” என்று பெயர் வைத்தது சரிதான். ஆனால் ஒரு தாயின் அக்கறை — நோயாளியை மனிதனாக நடத்துவதில் இருக்க வேண்டுமல்லவா? , காப்பீட்டு அட்டை கொடுப்பது  மட்டும் போதாது. அதுஆகச் சிறந்த பலன்களையும் கொடுக்க வேண்டும். இல்லையென்றால் திட்டங்கள் காகிதத்திலேயே தங்கிவிடும் அபாயம் உள்ளது.

***

ஆதார நூல் மற்றும் தரவு மூலங்கள்:

Tilak Shankar, Management of Healthcare in India: Need for a Paradigm Shift, Routledge India, ₹1,595 

National Health Authority (NHA), GOI | IRDAI Annual Report 2024–25 

 Economic Survey 2024–25 

PMC Research Articles — Evolution of GFHI in India (Lancet, 2023) 

 Kerala UHC Progress Report (PMC, 2024) 

Health Policy Watch, 2025 

National Insurance Academy Report, 2023 

NITI Aayog — Health Insurance for India’s Missing Middle, 2021 

World Bank — Nuts and Bolts of CMCHIS, 2020 

IIT Madras CTAP — CMCHIS Process Evaluation, 2025