ஒரு அரசியல்வாதியின் கணக்கும், ஒரு கனவாளியின் போராட்டமும்

சுகாதாரக் கொள்கைகளில் முக்கியமானது காப்பீடு. வாகனங்கள், வீடு எல்லாவற்றுக்குமே காப்பீடு உண்டு. அதுவும் அமெரிக்கா போன்ற நாடுகளில் மிக குறைந்த அளவில் காப்பீடு இல்லாவிட்டால், ஒருவர் வாகனமே வாங்கக் கூட இயலாது. 

வீட்டுக்கான காப்பீடு தீ, வெள்ளம் போன்றவற்றால் நஷ்டமடையும் போது நமக்கே பேருதவியாக இருக்கும். இவை எல்லாம், விபத்து போன்ற அசாதரண காலங்களில் மட்டுமே உதவும்.

ஆனால், மருத்துவக் காப்பீடு நாம் நலமாக இருக்கும் போது நோய் வராமல் தடுக்கச் செய்துகொள்ளும் தடுப்பூசிகள், சின்ன புற்றுநோய் பரிசோதனைகள், இரத்த பரிசோதனைகள் என அனைத்துக்கும் நிதி உதவி செய்யும். இந்த காப்பீடு முறைகள் எப்படி வந்தன? மிகவும் சிக்கலான அமெரிக்காவின் பல்வேறு காப்பீடு முறைகளைக் காணும் முன், ஐரோப்பாவை வலம் வருவோம்.

1883 ஆம் ஆண்டு. பெர்லினில் ஒரு கூட்டம். ஜெர்மன் ரைக்ஸ்டாக் சட்டமன்றத்தில் அனல் பறக்கும் விவாதங்கள். மேடையில் நிற்பவர் ஓட்டோ வான் பிஸ்மார்க் — ஐரோப்பாவின் மிகவும் சாதுரியமான அரசியல்வாதி, ‘இரும்பு சான்சலர்’ என்று அழைக்கப்படுபவர்.

அவர் முன்வைத்த மசோதா வரலாற்றில் முன்னோடியற்றது: தொழிலாளர்களுக்கு கட்டாயமான சுகாதாரக் காப்பீட்டுக்கான கோரிக்கை. அரசும் நிறுவன முதலாளிகளும் சேர்ந்து பணம் போடுவார்கள். ஊழியர்களுக்கு நோய் வந்தால் மருத்துவம் கிடைக்கும். வேலைக்குச் செல்ல முடியாத நாட்களில் ஊதியமும் கிடைக்கும்.

ஆனால் இந்த மசோதாவின் நோக்கம் மக்கள் மீதான கருணை அல்ல.

பிஸ்மார்க்கின் உண்மையான கவலை வேறொன்று. ஜெர்மனியில் சோஷலிஸ்ட் இயக்கங்கள் வேகமாக வளர்ந்தன. கார்ல் மார்க்சின் சிந்தனைகள் தொழிற்சாலைகளில் பரவின. தொழிலாளர்கள் சங்கம் அமைத்தார்கள், போர்க்கொடி தூக்கினார்கள். புரட்சி வரும் என்ற அச்சம் ஆளும் வர்க்கத்தை வாட்டியது.

பிஸ்மார்க்கின் தர்க்கம் எளிமையானது: ‘தொழிலாளர்களுக்கு அரசே நலன் செய்தால், அவர்கள் புரட்சியாளர்களை நாடமாட்டார்கள்.’ காப்பீடு என்பது அன்று ஒரு அரசியல் ஆயுதம். கருணை அல்ல, கணக்கு.

ஆனால் வரலாறு ஒரு விந்தையான திருப்பத்தைக் கொடுத்தது. ஒரு அரசியல்வாதி சுயநலத்தால் போட்ட அடிக்கல், உலகம் முழுவதும் கோடிக்கணக்கான மனிதர்களுக்கு உயிர் காக்கும் கட்டிடமாக வளர்ந்தது.

இன்று ஜெர்மனியின் காப்பீட்டு அமைப்பை உலக சுகாதார நிபுணர்கள் ‘பிஸ்மார்க் மாதிரி’ என்று அழைக்கிறார்கள். வேலை செய்யும் ஒவ்வொருவரும் தங்கள் சம்பளத்தில் சுமார் 14-15 சதவிகிதத்தை காப்பீட்டுக்கு செலுத்துகிறார்கள் — பாதிக் கட்டணம் தொழிலாளர் செலுத்த, மீதியை அவர்கள் பணி செய்யும் நிறுவனம் செலுத்துகிறது. இந்தப் பணம் ‘கிரங்கன்காசன்’ (Krankenkassen) என்ற அரசு அங்கீகரிக்கப்பட்ட, இலாப நோக்கமற்ற காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு செல்கிறது — சுமார் 100-க்கும் மேற்பட்ட நிறுவனங்கள் இருக்கின்றன. அவர்களுக்குள் போட்டி இருக்கிறது, ஆனால் லாப நோக்கம் இல்லை — ஒரு நுட்பமான சமன்பாடு.

ஒருவரது வருமானம் குறைவாக இருந்தால் அவர் செலுத்தும் தொகையும் குறைவாக இருக்கும். ஆனால் கிடைக்கும் சேவை அதே தரத்தில் இருக்கும். இதை ‘சொலிடாரிட்டி பிரின்சிபல்’ — ஐக்கியத்தின் தத்துவம் — என்று சொல்கிறார்கள். வேலையில்லாதவர்களுக்கும், வருமானம் குறைவானவர்களுக்கும் அரசே பிரீமியம் செலுத்துகிறது.

ஜெர்மனியில் பொதுவாக ஒரு குடும்ப மருத்துவரிடம் (Hausarzt) முதல் சந்திப்பு நடப்பது ஒன்று முதல் மூன்று நாட்களுக்குள் சாத்தியம். ஆனால் மருத்துவ நிபுணர்களைச் (Specialist) சந்திக்க காத்திருக்க வேண்டும்— சில நேரங்களில் நான்கு முதல் ஆறு வாரங்கள் வரை காத்திருக்க வேண்டும். இது கட்டணமில்லா அமைப்புகளில் தவிர்க்கவியலாத ஒரு சவால்.

2019-ல் ஜெர்மன் அரசு ‘Terminservicestellen’ — சிறப்பு நியமன மையங்கள் — உருவாக்கியது. யாரோ ஒருவருக்கு நான்கு வாரங்களுக்கும் அதிகமான காத்திருப்பு இருந்தால், இந்த மையங்கள் மாற்று நிபுணர்களிடம் விரைவாக நேரம் பெற்றுத்தரும். இது பாதிக்கு மேல் பயனுள்ளதாக இருக்கிறது என்று ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன.

தனியார் காப்பீடு வைத்திருப்பவர்களுக்கோ காத்திருப்பு நேரம் மிகவும் குறைவு — அதே மருத்துவரிடம் வேகமான சந்திப்புக்கான நேரம்  கிடைக்கும். இது ஒரு உள்ளார்ந்த சமத்துவமின்மை; ஜெர்மனியில் இது இன்னும் மக்களால் விவாதிக்கப்படும் விஷயம்.

1883-ல் ஜெர்மனியில் காப்பீட்டு விதை விதைக்கப்பட்டது. அந்த விதை 1948-ல் இங்கிலாந்தில் ஒரு முழு மரமாக வளர்ந்தது. ஆனால் அந்த வளர்ச்சியின் பின்னே ஒரு நீண்ட போராட்டம் இருக்கிறது.

1930-களில் இங்கிலாந்தில் மருத்துவம் என்பது பணக்காரர்களுக்கு மட்டுமே சாத்தியமான விஷயம். தொழிலாளர்கள் ‘அன்பளிப்பு மருத்துவமனைகளை’ நம்பினார்கள் — இலவச சிகிச்சை. நோயாளி யாரோ ஒருவரின் கருணையை நம்பி சிகிச்சைக்குச் செல்ல வேண்டும்.

இரண்டாம் உலகப் போர் ஒரு திருப்புமுனையாக அமைந்தது. போரின் அழிவுகளை கண்ட பிரிட்டன், ‘மீண்டும் கட்டி எழுப்பும்போது சமத்துவமான சமூகம் வேண்டும்’ என்று உறுதி பூண்டது. 1942-ல் வெளியான ‘பெவர்ரிட்ஜ் அறிக்கை’ ஒரு புரட்சிகரமான ரோட்மேப்பை முன்வைத்தது: வறுமை, நோய், அறியாமை, அழுக்கு, சோம்பேறித்தனம் என்ற ஐந்து சமூக தீமைகளையும் ஒழிக்க வேண்டும்.

1945-ல் போர் முடிந்தது. தொழிலாளர் கட்சி தேர்தலில் வென்றது. வேல்ஸ் நிலைக்கரி தொழிலாளியின் மகன் அனுரின் பெவன் சுகாதார அமைச்சரானார். அவர் முன்வைத்த கனவு அன்று வரை யாரும் கற்பனை செய்யாதது: ‘பிறந்தது முதல் இறக்கும் வரை, இலவச மருத்துவம்.’

1948 ஜூலை 5. தேசியச் சுகாதாரச் சேவை — NHS — பிறந்தது. அன்று பெவன் சொன்னார்: ‘யாரோ ஒருவர் நோய்வாய்ப்படும்போது, அவருடைய மருத்துவ தேவை மட்டுமே பார்க்கப்பட வேண்டும், பணப்பை அல்ல.’

NHS-ல் குடும்ப மருத்துவர் (GP — General Practitioner) என்பவர் வாயிலாகவே அனைத்து சிகிசைகளும் ஒருங்கினைக்கப்படுகிறது. ஒவ்வொருவரும் தங்களுக்கு அருகிலுள்ள GP-யிடம் பதிவு செய்துகொள்ள வேண்டும். இவரே ‘Gatekeeper’ — வாயிற்காவலர். எந்த நிபுணரிடம் போக வேண்டும் என்றாலும் GP-யின் பரிந்துரை வேண்டும்.

GP சந்திப்பு பெறுவது இன்று NHS-இன் மிகப்பெரிய ஆதாரப்புள்ளி. பல இடங்களில் ஒரு சந்திப்பு பெற இரண்டு முதல் மூன்று வாரங்கள் காத்திருக்க வேண்டும். 2023-ல் நடந்த ஒரு ஆய்வின்படி, இங்கிலாந்தில் சுமார் 45 சதவிகித நோயாளிகளுக்கு சந்திப்பு நேரம் கேட்டவுடனேயோ அல்லது மறுநாளோ கிடைப்பதில்லை.  

நிபுணர் சந்திப்புகளுக்கோ காத்திருப்பு இன்னும் நீளும். கோவிட் பிறகு NHS-ல் காத்திருப்பு பட்டியல் வரலாறு காணாத அளவில் 7 மில்லியனைத் தாண்டியது. இது NHS-ஐ மோசமாக்கவில்லை — மாறாக, இந்த அமைப்பின் மீது மக்களுக்கு இருக்கும் நம்பிக்கையை அதிகரித்தது. நாடுகடந்த புலம்பெயர் மக்கள் உட்பட அனைவரும் இதை நம்புவதும்  இந்த நெரிசலுக்கு ஒரு காரணம்.

2000 ஆம் ஆண்டில் உலக சுகாதார நிறுவனம் (WHO) உலக நாடுகளின் சுகாதார அமைப்புகளை தரவரிசைப்படுத்தியது. முதல் இடம் யாருக்கு கிடைத்தது தெரியுமா? பிரான்சுக்கு.

பிரான்சின் அமைப்பை ‘La Sécurité Sociale’ — சமூக பாதுகாப்பு — என்று அழைக்கிறார்கள். இது ஜெர்மன் மாதிரியையும் பிரிட்டிஷ் மாதிரியையும் இணைத்த ஒரு கலப்பு முறை.

எப்படி வேலை செய்கிறது? ஒவ்வொரு பிரெஞ்சு குடிமகனும் தங்கள் சம்பளத்திலிருந்து ஒரு பகுதியை ‘Assurance Maladie’ என்ற தேசிய காப்பீட்டு நிதியில் செலுத்துகிறார்கள். மருத்துவரிடம் சென்றால் கட்டணம் கட்ட வேண்டும் — ஆனால் அந்தத் தொகையில் 70 சதவிகிதம் வரை அரசு திரும்பக் கொடுக்கும். மீதி 30 சதவிகிதத்தை ‘Mutuelle’ என்ற கூடுதல் தனியார் காப்பீடு ஏற்கும். வருமானம் குறைவானவர்களுக்கு இந்த 30 சதவிகிதத்தையும் அரசே ஏற்கும்.

பிரான்சின் மிகப்பெரிய வலிமை இதுதான் — நோயாளி நேரடியாக எந்த மருத்துவரிடமும், எந்த நிபுணரிடமும் போகலாம். ‘Gatekeeper’ கட்டாயம் இல்லை. தோல் நோய் இருந்தால் GP வழியாகப் போகாமல் நேரடியாக தோல் மருத்துவரிடம் செல்லலாம்.

இது ஒரு மாபெரும் நன்மை. நோயாளிக்கு மருத்துவரைத் தேர்வு செய்யும் சுதந்திரம் இருக்கிறது. ஆனால் இதிலும் ஒரு சவால் இருக்கிறது: நிபுணர்களிடம் நேரடியாக போகும்போது சின்னச் சின்ன சிக்கலுக்கும் மக்கள் நிபுணரை நாடத் தொடங்குகிறார்கள். அதுவே மருத்துவ நிபுணர்களுக்கான காத்திருப்பை அதிகப்படுத்துகிறது. இதனால் உண்மையாகவே நிபுணர்களின் பரிந்துரைகள் தேவைப்படுபவர்கள் அவதிக்குள்ளாகிறார்கள்.  

2004-ல் பிரான்ஸ் ஒரு சமரசம் செய்தது — ‘médecin traitant’ என்ற தனிப்பட்ட குடும்ப மருத்துவரை பதிவு செய்துகொண்டால் திரும்பப்பெறும் தொகை அதிகமாக இருக்கும். கட்டாயம் இல்லை, ஆனால் நிதி உந்துதல் கொடுக்கிறது. இது ஒரு புத்திசாலித்தனமான நடுத்தர வழி.

நெதர்லாந்தின் அமைப்பு உலகிலேயே மிகவும் சுவாரஸ்யமான சோதனை. 2006-ல் அந்நாடு ஒரு துணிச்சலான முடிவெடுத்தது: அனைவரும் தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் காப்பீடு வாங்க வேண்டும் — ஆனால் அந்த நிறுவனங்கள் யாருக்கும் காப்பீடு தர மறுக்கக்கூடாது, வயது அல்லது உடல்நலக் குறைபாடு காரணமாக மறுத்தல் என்பதே இல்லை. அதே போல, ஏற்கெனவே உள்ள உடல்நலக் குறைபாட்டைக் காட்டி அதிக கட்டணம் வசூலிக்கக்கூடாது.

ஒரே அடிப்படை பாக்கேஜ், அதாவது அனைவருக்கும் ஒரே விலையில் — இதுதான் ‘Community Rating’ என்ற கொள்கை. வருமானம் குறைவானவர்களுக்கு அரசு மானியம் கொடுக்கிறது. நிறுவனங்கள் போட்டியிடுகின்றன, ஆனால் விலை பேரத்தில் மட்டுமே — ஆரோக்கியமான வாடிக்கையாளர்களை மட்டும் தேர்ந்தெடுக்க முடியாது.

இது ஒரு கட்டுப்படுத்தப்பட்ட சந்தை. தனியார் திறன், சமூக நீதி — இரண்டையும் ஒரே கட்டமைப்பில் கொண்டுவர முயன்றது.

நெதர்லாந்தில் GP அணுகல் ஐரோப்பாவிலேயே மிகவும் வேகமானது என்று ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன. பெரும்பாலான சந்திப்புகள் 48 மணி நேரத்திற்குள் நடைபெறுகின்றன. குடும்ப மருத்துவர் முறை மிகவும் வலிமையாக நிறுவப்பட்டுள்ளது — GP-கள் நோயாளிகளை ஆழமாக அறிவார்கள், நீண்டகால உறவு வளர்கிறது.

நிபுணர் சந்திப்புகளுக்கும் காத்திருப்பு ஒப்பீட்டளவில் குறைவு. ஆனால் 2020-களில் மருத்துவர் பற்றாக்குறை ஒரு வளரும் கவலையாகியுள்ளது — நெதர்லாந்தும் இதற்கு விதிவிலக்கல்ல.

நெதர்லாந்தின் சவால் வேறு இடத்தில் இருக்கிறது: நிர்வாக சிக்கல். 20-க்கும் மேற்பட்ட காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், ஒவ்வொன்றும் சிறிது வேறுபட்ட பாக்கேஜ்கள், ஒப்பிட்டுத் தேர்வு செய்வது சாதாரண மனிதனுக்கு குழப்பமாக இருக்கிறது. ஆண்டுதோறும் காப்பீடு மாற்றிக்கொள்ளும் வாய்ப்பு இருக்கிறது — ஆனால் பலர் சோர்வால் மாற்றுவதில்லை, ஏனென்றால் விருப்பங்கள் அதிகமாக இருந்தால் முடிவெடுப்பது கடினம் என்று ஆய்வியல் சொல்கிறது.

இந்த நான்கு நாடுகளையும் ஒரே பார்வையில் வைத்துப் பார்த்தால் சில முக்கியமான உண்மைகள் தெரிகின்றன.

GP சந்திப்பில் நெதர்லாந்தும் ஜெர்மனியும் வேகமானவை. நிபுணர் சிகிச்சையில் பிரான்சின் நேரடி அணுகல் வசதியானது, ஆனால் காத்திருப்புக்கான நேரத்தை அதிகரிக்கிறது. NHS-ல் பணம் செலவில்லாத உத்தரவாதம் மிக்கது, ஆனால் நெரிசல் அதிகம். நெதர்லாந்தில் சந்தை போட்டி திறன் தருகிறது, ஆனால் நிர்வாக சுமை அதிகம்.

ஐரோப்பாவின் பல்வேறு மாதிரிகள் ஒரே பாடத்தை நமக்குச் சொல்கின்றன: எந்த முறையும் நூறு சதவிகிதம் சரியானது அல்ல. ஒவ்வொரு தேர்விலும் ஒரு விலை இருக்கிறது. பண்டமாற்று (trade-off) என்பது தவிர்க்க முடியாதது. ஆனால் இந்த நான்கு நாடுகளும் ஒரு விஷயத்தில் உடன்படுகின்றன — ஒரு குடிமகன் நோய்வாய்ப்படும்போது, அவரைக் குணப்படுத்துவதுதான் முக்கியமே தவிர அவருடைய நிதி அல்ல. ஆனால் அதே சமயம், தன்னை ஆரோக்கியமாக வைத்திருக்கும் கடமையும் மக்களுக்கு உண்டு. அடுத்த கட்டுரையில் நாம் ஆசியாவுக்கு வருவோம் — இந்தியா என்ன பாதையில் சென்றது, ஏன் அந்தப் பாதை இன்னும் முழுமை பெறவில்லை என்று பார்ப்போம்.