அமெரிக்கக் காப்பீடுகளின் வரலாறு

உலகின் மிகப்பெரிய பொருளாதார வல்லரசு அமெரிக்கா. 2024ஆம் ஆண்டு அமெரிக்காவின் மொத்த உள்நாட்டு உற்பத்தி சுமார் 28 லட்சம் கோடி டாலர்களுக்கும் மேல். உலகின் மிகச்சிறந்த மருத்துவமனைகள் அங்கே உள்ளன; நோபல் பரிசு வென்ற விஞ்ஞானிகள் உருவாக்கிய மருந்துகள், புதிய அறுவை சிகிச்சை முறைகள் — பலவும் அமெரிக்காவிலிருந்தே உலகிற்கு பரவுகின்றன. ஆனால் அதே நேரத்தில், அந்த நாட்டில் கோடிக்கணக்கான மக்கள் ஒரு சாதாரண மருத்துவரிடம் ஆலோசனைக்கு கூட செல்ல இயலாத நிலையில் வாழ்கிறார்கள். இது ஒரு முரண் மட்டுமன்று, அந்நாட்டின் சாபமும் கூட.

2024ஆம் ஆண்டு, அமெரிக்க மக்கள்தொகைக் கணக்கெடுப்பு அலுவலகம் வெளியிட்ட புள்ளிவிவரங்கள் இந்த உண்மையை அம்பலப்படுத்துகின்றன: 2 கோடியே 71 லட்சம் அமெரிக்கர்கள், அதாவது மொத்த மக்கள்தொகையில் 8 சதவீதம் — எந்த சுகாதார காப்பீடும் இல்லாமல் வாழ்கிறார்கள். இது வெறும் எண்ணிக்கையன்று; ஒவ்வொரு எண்ணுக்கும் பின்னால் ஒரு மனித உயிர் இருக்கின்றது.

“காப்பீடு இல்லாதவர்கள் சரியான நேரத்தில் மருத்துவ சிகிச்சை பெற இயலாததால், காப்பீடு உள்ளவர்களை விட ஒரு குறிப்பிட்ட ஆண்டில் இறந்துவிடும் வாய்ப்பு 40 சதவீதம் அதிகம்.” — அமெரிக்கன் ஜர்னல் ஆஃப் பப்ளிக் ஹெல்த்

அமெரிக்காவின் மிகவும் சிக்கலான காப்பீட்டு முறைகளைத் தெரிந்துகொள்ளும் முன், அமெரிக்காவின் சுகாதாரக் காப்பீட்டு வரலாற்றைத் தெரிந்து கொள்வது முக்கியம். 

இரண்டாம் உலகப் போரிலிருந்து தொடங்கி, கிளிண்டன் அரசின் முயற்சிகள், புஷ் அரசின் சிறு சிறு தேக்கங்கள், பின்பு ஒபாமாவின் வரலாற்றுப் புகழ் மிக்க சட்டம் வரை — ஒவ்வொரு காலகட்டமும் இன்றைய நிலைக்கு எப்படிப் பங்களித்தது என்பதை விரிவாகப் பார்ப்போம்.

அமெரிக்காவில் சுகாதாரக் காப்பீட்டின் வரலாறு அடி முடி காணா சிவன் போலத் தோன்றினாலும் நம்மால், முடியைத் தொட முடிகிறது வரலாற்றுத் தரவுகளின் உதவியினால். ஆம், அது 1798ஆம் ஆண்டு வரை செல்கிறது. மத்தியச் சட்டமன்றம், கடல் மாலுமிகளுக்கு சிகிச்சை வழங்கும் கடல் மருத்துவமனை நிதி என்ற திட்டத்தை அறிவித்தது. மாலுமிகளின் சம்பளத்திலிருந்து ஒரு சிறிய தொகையை எடுத்துக்கொண்டும் இன்னும் கொஞ்சம் நிதி அரசு தரப்பில் இருந்து சேர்த்தும் இது நிர்வகிக்கப்பட்டது. இதையே அமெரிக்காவின் முதல் கட்டாயச் சுகாதாரக் காப்பீட்டுத் திட்டம் என்று வரலாற்றாளர்கள் கருதுகிறார்கள்.

1912ஆம் ஆண்டில்தான், அமெரிக்காவில் சுகாதாரக் காப்பீடு ஒரு தேசிய அரசியல் கோரிக்கையாக முதன்முதலில் முன்வைக்கப்பட்டது. அதிபர் டெடி ரூஸ்வெல்ட் மற்றும் முற்போக்குக் கட்சி தங்கள் தேர்தல் அறிக்கையில் சமூகக் காப்பீட்டை ஒரு முக்கியக் கொள்கையாக சேர்த்தனர் — இதில் சுகாதாரக் காப்பீடும் அடங்கும்.

1915ஆம் ஆண்டு, தொழிலாளர் சட்டச் சீர்திருத்த அமைப்பு தொழிலாளர்களுக்கு கட்டாய சுகாதாரக் காப்பீடு வழங்கும் ஒரு சட்ட முன்வடிவைத் தயார் செய்தது. ஆனால் அமெரிக்கா முதல் உலகப் போரில் ஈடுபட்டதால், இந்த சட்டம் காற்றில் கரைந்து போனது. இப்படி, போர்கள், பொருளாதார நெருக்கடிகள், அரசியல் போட்டிகள் — இவை ஒவ்வொரு முறையும் சீர்திருத்தத்தைத் தடுத்தன என்பது அமெரிக்கச் சுகாதார வரலாற்றில் மீண்டும் மீண்டும் வரும் கதை. நம்முடைய வீட்டில் அம்மாவின் ஆசைகள், அடுத்தடுத்து வரும் நெருக்கடியில் மறைந்து போவதைப் போலத்தான். புரிகிறதா?

1929ஆம் ஆண்டு, டெக்சாஸ் மாநிலத்தின் டால்லஸ் நகரில், பேலர்  மருத்துவமனை (Baylor College of Medicine) ஆசிரியர்களுக்கு ஒரு புதிய திட்டத்தை அறிமுகப்படுத்தியது. ஒவ்வொரு ஆசிரியரும் மாதம் 50 சென்ட் செலுத்தினால், அவர்களுக்கு மருத்துவமனைச் சேவைகள் உறுதி செய்யப்படும். இது ஒருவகையில் இன்றைய உறுப்பினர் சுகாதார அமைப்பு (Health Management organization) என்ற கருத்தாக்கத்தின் முன்னோடியாகும். 1930களில் இந்த மாதிரி அமைப்பே நீலச் சிலுவை (Blue Cross) அமைப்புகளாக பரவியது.

இது ஒரு முக்கியமான திருப்புமுனை. ஏனெனில் அமெரிக்காவில் சுகாதாரக் காப்பீடு ‘அரசு வழங்கும் உரிமை’ என்று கருதப்படாமல், நிறுவனங்களில் பணிக்கு நியமிப்பவர் கொடுக்கும் ‘சேவை’ என்ற கருத்து நிலைபெற்றது இங்கிருந்துதான்.

அமெரிக்கச் சுகாதாரக் காப்பீட்டு வரலாற்றில் மிக முக்கியமான திருப்புமுனை இரண்டாம் உலகப் போரின் போது நடந்தது. போர்க் காலத்தில் ஊழியர்களை ஈர்க்க நிறுவனங்கள் போட்டியிட்டன. ஆனால் மத்திய அரசு நேரடி சம்பள உயர்வைக் கட்டுப்படுத்தியிருந்தது. அதனால் நிறுவனங்கள் ஊழியர்களைக் கவர மாற்று வழி ஒன்றைக் கண்டுபிடித்தன: சம்பளம் கொடுக்க முடியாவிட்டால், சலுகைகள் கொடுக்கலாம் — சுகாதாரக் காப்பீடு, ஓய்வூதியம் போன்றவை. போர் உழைப்பு வாரியம் இந்தச் சலுகைகளை ஊதியம் என்ற கணக்கில் சேர்க்க மறுத்தது. இதனால், நிறுவனங்கள் மூலம் வழங்கப்படும் சுகாதாரக் காப்பீடு அமெரிக்காவில் ஆழமாக வேரூன்றியது.

போருக்குப் பிறகு, 1954இல் வருவாய்ச் சட்டம் மூலம் இந்தக் காப்பீட்டு கட்டணம் வரி விலக்கு பெற்றது. இதுவே தற்போதைய நிறுவன வழிக் காப்பீட்டு அமைப்பின் அஸ்திவாரம். ஆனால் இதன் பக்க விளைவு என்னவெனில், வேலை இழந்தவர்களுக்கு, சுயதொழில் செய்பவர்கள், நிரந்த வேலை இல்லாதவர்கள், ஒப்பந்த ஊழியர்கள்,  ஏழைகள் போன்றோருக்கு எந்தப் பாதுகாப்பும் இல்லாமல் போனது.

அதிபர் ஹாரி ட்ரூமன் 1945 நவம்பர் 19 அன்று நாடாளுமன்றத்தில் ஓர் உரையாற்றினார். அதில் அனைத்து அமெரிக்கர்களுக்கும் ஒரு தேசிய சுகாதாரக் காப்பீட்டுத் திட்டம் என்ற கனவை முன்வைத்தார். ஆனால் அமெரிக்க மருத்துவர் சங்கம் அதனை சமதர்மம்( Social Equity) என்ற முத்திரை குத்தி எதிர்த்தது. வணிக அமைப்புகளும் மருத்துவமனைச் சங்கங்களும் கூட்டணி சேர்ந்தன. ட்ரூமனின் திட்டம் தோல்வியடைந்தது. இது முதல் பெரிய தோல்வி.

1946இல் ஹில்-பர்டன் சட்டம் நிறைவேறியது. இந்தச் சட்டம் நாடு முழுவதும் மருத்துவமனைகள் கட்ட மத்திய நிதி வழங்கியது. இது ஒரு வசதியான திட்டம் — ஆனால் இதில் ஒரு கொடிய விதி இருந்தது. ‘தனிப்பட்டதாக ஆனால் சமத்தன்மையாக’ என்ற கொள்கையின் (Separate but Equal Doctrine) கீழ், இந்த மருத்துவமனைகள் இன ரீதியில் பிரிவினைக்கு உட்படுத்தப்பட்ட வசதிகளை வைத்திருக்கலாம் என்று அனுமதிக்கப்பட்டது. கறுப்பின மக்களுக்கு வேறு நுழைவு வாயில், வேறு வார்டு, வேறுவகையான மருத்துவர் கவனிப்பு — இது சட்டபூர்வமாக நடந்தது. 1965 குடிமையியல் உரிமைச் சட்டம் வரை இந்தப் பாகுபாடு தொடர்ந்தது. இன்றும் அமெரிக்கச் சுகாதாரத்தில் காணப்படும் இனரீதியான ஏற்றத்தாழ்வுகளின் வேர்கள் இங்கே தொடங்குகின்றன.

இருபது ஆண்டுகளுக்குப் பிறகு, அதிபர் லிண்டன் ஜான்சன் 1965ஆம் ஆண்டு மிகப்பெரிய சாதனை புரிந்தார். 65 வயதுக்கு மேற்பட்டோருக்கும் குறிப்பிட்ட மாற்றுத்திறனாளிகளுக்கும் மெடிகேர் (Medicare) என்ற திட்டமும், ஏழைகளுக்கும் குறைந்த வருமானம் உள்ளவர்களுக்கும் மெடிகெய்ட் (Medicaid) என்ற திட்டமும் சட்டமாக்கப்பட்டன. 1965க்கு முன்பு, 65 வயதுக்கு மேற்பட்ட அமெரிக்கர்களில் பாதி பேருக்கே சுகாதாரக் காப்பீடு இருந்தது.

இந்தத் திட்டங்கள் இன்றும் கோடிக்கணக்கான அமெரிக்கர்களின் உயிர்காக்கும் கவசமாக இருக்கின்றன. 2024ஆம் ஆண்டுக் கணக்கின்படி மொத்த அமெரிக்க மக்கள்தொகையில் மெடிகேர் 19.1 சதவீதத்தினருக்கும், மெடிகெய்ட் 17.6 சதவீதத்தினருக்கும் உடல்நல மருத்துவச் செலவுகளைப் பேணுகிறது.

1970களில் ஒரு சுவாரஸ்யமான அரசியல் போட்டி நடந்தது. ஜனநாயகக் கட்சி செனட்டர் டெட் கென்னடி, அரசே நேரடியாக எல்லோருக்கும் காப்பீடு வழங்கும் ஒற்றை நிதியாளர் முறையைக் கோரினார். குடியரசுக் கட்சி ஜனாதிபதி நிக்சன், தனியார் நிறுவனங்களுக்கு நிர்பந்தமும் மானியமும் கொடுத்து காப்பீட்டை விரிவுபடுத்தும் திட்டத்தை முன்வைத்தார். இரண்டு கட்சிகளும் ஏதேனும் ஒன்றை சாதிக்க விரும்பின. ஆனால் நிக்சனின் ராஜினாமா மற்றும் பொருளாதார நெருக்கடி காரணமாக சீர்திருத்தம் முடங்கியது. இது இரண்டாம் வரலாற்று தவறு.

1986இல் அவசரகால மருத்துவ சிகிச்சை மற்றும் பிரசவச் சட்டம் (EMTALA) நிறைவேறியது. இதன்படி, மெடிகேரில் பங்கேற்கும் எந்த மருத்துவமனையும் — அதாவது கிட்டத்தட்ட அனைத்து மருத்துவமனைகளும் — அவசரகால சிகிச்சை கேட்கும் எவரையும், கட்டணம் கட்டும் திறன் இல்லாதவரையும் அனுமதித்துப் பரிசோதித்து உடனடி சிகிச்சை அளிக்க வேண்டும்.

இந்தச் சட்டம் மனிதாபிமான ரீதியில் மிக முக்கியமானது. ஆனால் இதன் பக்க விளைவு என்னவெனில், காப்பீடற்றோர் அவசரகால அறையையே தங்கள் முதன்மை மருத்துவராகப் பயன்படுத்தத் தொடங்கினர். ஒரு சாதாரண சளி, காய்ச்சலுக்கும் அவசரகால அறைக்குச் செல்லத் தொடங்கினார்கள் — ஏனென்றால் அவர்களுக்கு வேறு வழி இல்லை. இது மருத்துவமனைகளுக்கு ஈட்டற்ற சிகிச்சை என்ற கடுமையான நிதிச் சுமையை உருவாக்கியது. இன்றும் இச்சுழல் தொடர்கிறது.

1987 புள்ளிவிவரம்: அமெரிக்காவில் 3 கோடியே 10 லட்சம் பேர் — மொத்த மக்கள்தொகையில் 13 சதவீதம் — காப்பீடின்றி வாழ்ந்தனர். (டெலவேர் பொது சுகாதார இதழ், 2023)

1996இல் இரண்டு முக்கியமான சட்டங்கள் நிறைவேறின. முதலாவது, சுகாதாரக் காப்பீட்டு நடமாட்டம் மற்றும் பொறுப்புக் கணக்கியல் சட்டம் (HIPAA). இந்தச் சட்டம் முன்பே நோய் (pre-existing conditions) இருந்தவர்களைக் காப்பீட்டிலிருந்து முழுவதும் நிராகரிப்பதைக் கடினமாக்கியது. மேலும் வேலை மாறினாலும் மருத்துவக் காப்பீட்டைத் தொடர வழி செய்தது. இது ஒபாமா சட்டத்தின் முன்னோடி.

இரண்டாவது, மனநல சமத்துவச் சட்டம். இதற்கு முன்பு வரை காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மனநல சிகிச்சைக்கு உடல் நோய்களை விட மிகக் குறைந்த உச்ச வரம்பு வைத்திருந்தன. இந்தச் சட்டம் அதை சமப்படுத்தியது — மனநல சிகிச்சைக்கும் உடல் சிகிச்சைக்கும் சமமான கட்டண வரம்பு கட்டாயம் என்று விதித்தது. 2008இல் இந்தச் சட்டம் விரிவாக்கப்பட்டு, மது மற்றும் போதை மருந்து சிகிச்சையும் இதில் சேர்க்கப்பட்டது.

1993ஆம் ஆண்டு பில் கிளிண்டன் அதிபராகப் பொறுப்பேற்றபோது, அமெரிக்காவில் 3 கோடியே 70 லட்சம் பேருக்கு காப்பீடு இல்லை. மருத்துவச் செலவுகள் கட்டுக்கடங்காமல் உயர்ந்துகொண்டிருந்தன. ஜனநாயகக் கட்சிக்கு மேலவை மற்றும் கீழவை இரண்டிலும் பெரும்பான்மை இருந்தது. எல்லா சூழ்நிலைகளும் சீர்திருத்தத்திற்கு சாதகமாக இருந்தன.

கிளிண்டன் தன் பதவி ஏற்பின் முதல் நூறு நாள்களில் சுகாதாரச் சீர்திருத்தத்துக்கே முன்னுரிமை என்று அறிவித்தார். முதல் பெண்மணி ஹிலரி கிளிண்டன் தலைமையில் தேசிய சுகாதாரச் சீர்திருத்தக் குழுவை உருவாக்கினார். ஐநூறுக்கும் மேற்பட்ட நிபுணர்கள், மருத்துவர்கள், பொருளியல் அறிஞர்கள் இந்தக் குழுவில் பணியாற்றினர்.

1993 செப்டம்பர் 22 அன்று, கிளிண்டன் நாடாளுமன்றத்தில் உரையாற்றித் திட்டத்தை அறிமுகப்படுத்தினார். சுகாதாரப் பாதுகாப்புச் சட்டம் என்று அழைக்கப்பட்ட இந்தத் திட்டத்தின் முக்கிய அம்சங்கள்: அனைத்து அமெரிக்கர்களுக்கும் கட்டாயக் காப்பீடு; வேலையளிப்பவர்கள் அனைவரும் தங்கள் ஊழியர்களின் காப்பீட்டு செலவில் 80 சதவீதம் பொறுப்பேற்றல்; மாநில அளவில் காப்பீட்டுச் சந்தைகளை ஒருங்கிணைக்கும் பிராந்தியக் கூட்டமைப்புகள்; நோயாளியின் வயது அல்லது உடல்நிலையைப் பொறுத்து அதிக விலை வசூலிக்கத் தடை; மற்றும் காப்பீட்டுக் கட்டண உயர்வைக் கட்டுப்படுத்தும் வரம்புகள்.

“இன்று அமெரிக்காவில் 3 கோடியே 70 லட்சம் மக்கள் — பெரும்பாலும் வேலை செய்யும் மக்களும் அவர்களின் சிறு குழந்தைகளும் — எந்தச் சுகாதாரக் காப்பீடும் இல்லாமல் இருக்கிறார்கள்.” — பில் கிளிண்டன், நாடாளுமன்ற உரை, செப்டம்பர் 22, 1993

காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் கூட்டமைப்பு ‘ஹேரி மற்றும் லூயிஸ்’ என்ற தொலைக்காட்சி விளம்பரப் பிரச்சாரம் நடத்தியது. ஒரு தம்பதியினர் திட்டத்தின் சிக்கல்களை வீட்டு மேசையில் அமர்ந்து விவாதிக்கும் இந்த விளம்பரம், பொதுமக்களிடம் அச்சத்தை விதைத்தது: உங்களுக்கு விருப்பமில்லாத மருத்துவரைக்கூட அரசு தேர்ந்தெடுக்கும் என விளம்பரப்படுத்தப்பட்டது. 

பெரிய வணிக நிறுவனங்கள் முதலில் நடுநிலையாக இருந்தன, பிறகு எதிர்க்கத் தொடங்கின. நாடாளுமன்றத்திலும் ஜனநாயகக் கட்சியினரே பிளவுபட்டனர். செப்டம்பர் 1994இல் திட்டம் முழுவதுமாக அடங்கியது. 1994 இடைத்தேர்தலில் நியூட் கிங்ரிக் தலைமையில் குடியரசுக் கட்சி பெரும் வெற்றி பெற்று, 1953ஆம் ஆண்டுக்குப் பிறகு முதல்முறையாக கீழவை மற்றும் மேலவை இரண்டையும் கைப்பற்றியது.

இது அமெரிக்க அரசியல் அமைப்பின் சிக்கல்களை வெளிப்படுத்தியது. திட்டம் அதிக சிக்கல்மயமாக இருந்தது — 1,342 பக்கங்கள் கொண்ட சட்ட முன்வடிவைப் பொதுமக்கள் புரிந்துகொள்ள முடியவில்லை. காப்பீடு மற்றும் மருந்து நிறுவனங்களின் அரசியல் சக்தியை எதிர்க்க வேண்டுமெனில் மிகவும் ஒருங்கிணைந்த மக்கள் ஆதரவு தேவை என்ற மிக முக்கியமான பாடம் இங்கே கிட்டியது.

1997 புள்ளிவிவரம்: அமெரிக்காவில் 4 கோடியே 24 லட்சம் பேர் — மொத்த மக்கள்தொகையில் 15.7 சதவீதம் — காப்பீடின்றி வாழ்ந்தனர். (டெலவேர் பொது சுகாதார இதழ், 2023)

கிளிண்டன் ஆட்சியின் கடைசி சாதனை என்று 1997இல் குழந்தைகள் சுகாதாரக் காப்பீட்டுத் திட்டம் (CHIP) என்பதை உருவாக்கியதைக் கூறலாம். இது குறைந்த வருமானக் குடும்பங்களின் குழந்தைகளுக்கு மெடிகெய்ட் வரம்பிற்கு மேல் காப்பீடு வழங்கியது. இன்றும் கோடிக்கணக்கான குழந்தைகள் இதன் பலனை அனுபவிக்கிறார்கள்.

ஜார்ஜ் புஷ் அதிபராக வந்தபோது, அமெரிக்காவில் 4 கோடிக்கும் மேற்பட்ட மக்கள் காப்பீடின்றி வாழ்ந்தனர். புஷ் நிர்வாகம் அனைவருக்கும் சுகாதாரம் என்ற கனவை முற்றிலும் நிராகரித்தது. ஆனால் மெடிகேர் மருந்துக் காப்பீடு என்ற ஒரு முக்கியமான திட்டத்தை கொண்டு வந்தது.

1965ஆம் ஆண்டு மெடிகேர் உருவாகியதிலிருந்து, அதில் வெளிப்புற மருந்துகளுக்கான காப்பீடே இல்லை என்பது பெரும் சிக்கலாக இருந்தது. மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படும்போது செலுத்தப்படும் மருந்துகளுக்கு மெடிகேர் காப்பீடு உண்டு; ஆனால் மருத்துவமனையில் இருந்து வெளியேறி, வீட்டிற்கு வந்தபிறகு தினமும் உட்கொள்ள வேண்டிய மருந்துகளுக்கு காப்பீடுப் பண உதவி இல்லை! இந்த இடைவெளியால், பல மூத்தோர் உணவா அல்லது மருந்தா என்ற தெரிவு சிக்கலில் மாட்டிக் கொண்டனர்.

2003 திசம்பர் 8 அன்று, புஷ் மெடிகேர் மருந்து மேம்பாட்டுச் சட்டத்தில் கையெழுத்திட்டார். 2006இல் இயங்கத் துவங்கிய மெடிகேர் பகுதி-ஈ (Part D) மூலம், மெடிகேர் பயனர்கள் தனியார்க் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் வழங்கும் மருந்துத் திட்டங்களில் சேர இயலும் என்று வழி செய்யப்பட்டது.

ஆனால் இந்தத் திட்டத்தில் ‘டோனட் ஹோல்’ அல்லது வடை குழி என்று அழைக்கப்பட்ட காப்பீட்டு இடைவெளி ஒரு குறைபாடாக இருந்தது. ஒரு நோயாளி ஆண்டில் குறிப்பிட்ட தொகைக்கான மருந்துகள் வாங்கிய பிறகு, திடீரென காப்பீடு மேலும் மருந்துகள் வாங்குவதற்கு உதவி செய்வதை நிறுத்தும்.  அவர் மேலும் குறிப்பிட்ட தொகை செலவழிக்கும் வரை முழு மருந்து விலையையும் தாமே கட்ட வேண்டும். இந்த இடைவெளி மூத்த குடிமக்களுக்குப் பேரவலமாக இருந்தது.

மேலும், மருந்து நிறுவனங்களுடன் நேரடியாக விலை பேசும் உரிமையை மெடிகேருக்கு அரசு வழங்கவே இல்லை. மற்ற நாடுகளில் அரசு நேரடியாக மருந்து நிறுவனங்களுடன் பேசி விலையைக் குறைக்கும். அமெரிக்காவில் அது தடை செய்யப்பட்டது. இது மருந்து நிறுவனங்களுக்கு மட்டுமே லாபகரமானது.

புஷ் நிர்வாகம் அறிமுகப்படுத்திய மற்றொரு திட்டம் சுகாதாரச் சேமிப்புக் கணக்கு. ஒரு நபர் வரிச் சலுகையுடன் சேமிப்புக் கணக்கில் பணம் போட்டு, அதை மருத்துவச் செலவுகளுக்கு பயன்படுத்தலாம். இது ‘உங்கள் சுகாதாரம் உங்கள் கையில்’ என்ற குடியரசுக் கட்சித் தத்துவத்தின் வெளிப்பாடு. ஆனால் இந்தத் திட்டம் பணக்காரர்களுக்கு மட்டுமே உதவியது — ஏழைகளுக்கு சேமிக்கவே பணம் இல்லை என்ற போது இந்த திட்டத்தால் என்ன பலன் இருக்கப் போகிறது?

ஒபாமாவின் சட்டம் பற்றி பேசுவதற்கு முன்பு, 2006ஆம் ஆண்டு மாசசூசட்ஸ் மாநிலத்தில் நடந்த ஒரு முக்கியமான சோதனையைப் பற்றி தெரிந்துகொள்ள வேண்டும். குடியரசுக் கட்சி ஆளுநர் மிட் ரோம்னி தலைமையில், மாசசூசட்ஸ் மாநிலம் கிட்டத்தட்ட அனைத்து மாநில குடிமக்களுக்கும் சுகாதாரக் காப்பீடு வழங்கும் சட்டத்தை நிறைவேற்றியது. இது கட்டாயத் தனிநபர்க் காப்பீடு, மெடிகெய்ட் விரிவாக்கம் மற்றும் மானியம் கொண்ட சந்தை என்ற மூன்று தூண்களில் நின்றது.

இது ஒரு குடியரசுக் கட்சி ஆளுநர் கொண்டு வந்த சீர்திருத்தம் என்பது சுவாரஸ்யமானது. பிற்காலத்தில் ஒபாமாவின் சட்டம் இதே மாதிரியை தேசிய அளவில் கொண்டு வந்தது. 

2008 அதிபர் தேர்தலில் ஒபாமா வென்றபோது, அமெரிக்காவில் பொருளாதார நெருக்கடி கடுமையாக இருந்தது. லீமன் பிரதர்ஸ் (Lehman Brothers) நிதி நிறுவனம் வீழ்ச்சியடைந்திருந்தது; வேலை இழப்புகள் அலைபோல் வந்தன; வேலை போனால் காப்பீடும் போகும் என்ற பயம் நடுத்தர வர்க்கத்தை ஆட்டிப்படைத்தது. இந்தச் சூழலில்தான் ஒபாமா “நம்மால் முடியும்” என்ற வாக்குறுதியுடன் அதிபரானார்.

2007 புள்ளிவிவரம்: ஒபாமாவின் சட்டத்திற்கு முன்பு அமெரிக்காவில் 4 கோடியே 56 லட்சம் பேர் — மொத்த மக்கள்தொகையில் 15.3 சதவீதம் — காப்பீடின்றி வாழ்ந்தனர். இது ஒரு வரலாற்று உயர்நிலை. (டெலவேர் பொது சுகாதார இதழ், 2023)

2010 மார்ச் 23 அன்று, ஒபாமா நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியான சிகிச்சைச் சட்டத்தில் கையெழுத்திட்டார். இது பொதுவில் ஒபாமாகேர் என்று அழைக்கப்படுகிறது. 1965க்குப் பிறகு அமெரிக்கச் சுகாதார வரலாற்றில் இது மிகப்பெரிய மாற்றம்.

அனைத்து அமெரிக்கர்களும் சுகாதாரக் காப்பீடு வைத்திருக்க வேண்டும், இல்லையெனில் அபராதம் கட்ட வேண்டும். ஆரோக்கியமான இளைஞர்கள் காப்பீட்டில் சேர்வதால், ஒட்டுமொத்த கட்டணம் குறையும் என்றவகையில் அரசாங்கத்துக்கு நன்மையைத் தரும் என்பதே இத்திட்டத்தின் கணக்கு.

இரண்டாவதாக, மக்களே நேரடியாக ஒப்பிட்டு காப்பீடு வாங்கக்கூடிய ஒரு இணையச் சந்தை (Marketplace) தோற்றுவிக்கப்பட்டது. வெண்கலம், வெள்ளி, தங்கம், பிளாட்டினம் என்று நான்கு நிலைகளில் திட்டங்கள்; வருமானத்தைப் பொறுத்து அரசு மானியம் கிடைக்கும்.

மூன்றாவதாக, மெடிகெய்ட் விரிவாக்கம்: வறுமைக்கோட்டின் 138 சதவீதம் வரை வருமானம் உள்ளவர்கள் மெடிகெய்ட் பெறலாம் — இது 2 கோடிக்கும் மேற்பட்டோரைப் புதிதாக காப்பீடு வளையத்துக்குள் கொண்டு வந்தது.

நான்காவதாக, முன் நோய்த் தடை நீக்கம்: ஏற்கெனவே நோய் இருந்தவர்களைக் காப்பீட்டிலிருந்து நிராகரிக்கவோ கூடுதல் கட்டணம் வசூலிக்கவோ காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு தடை விதிக்கப்பட்டது. இது மக்கள் ஆதரவு பெற்ற அம்சம்.

ஐந்தாவதாக, இளைஞர் பாதுகாப்பு: 26 வயது வரை இளைஞர்கள் பெற்றோரின் திட்டத்தில் தொடரலாம். 

ஆறாவதாக, இலவச முன்தடுப்புச் சிகிச்சை: ஆண்டு உடல் பரிசோதனை, புற்றுநோய்ப் பரிசோதனைகள், தடுப்பூசிகள் — கூடுதல் கட்டணம் இல்லாமல் பெற முடியும்.

ஒபாமாவின் சட்டத்தைக் குடியரசுக் கட்சி முழுவதுமாக எதிர்த்தது. அரசு சுகாதாரத்தைக் கைப்பற்றுகிறது என்று பரப்புரை செய்தது, 

2012இல் உச்ச நீதிமன்றம் இச்சட்டத்தை அரசியலமைப்புக்கு உகந்தது எனத் தீர்ப்பளித்தது. ஆனால் மெடிகெய்ட் விரிவாக்கம் மாநிலங்களுக்கு கட்டாயமில்லை என்றும் தீர்ப்பானது. இதனால், பல குடியரசுக் கட்சி மாநிலங்கள் மெடிகெய்ட் விரிவாக்கத்தை நிராகரித்தன.

2013இல் — இச்சட்டம் நடைமுறைக்கு வருவதற்கு முன் — காப்பீடற்றோர் விகிதம் நாடளவில் 13.3 சதவீதமாக இருந்தது. 2016இல் அது 8.6 சதவீதமாகக் குறைந்தது. கோடிக்கணக்கான அமெரிக்கர்களுக்கு முதன்முறையாக சுகாதாரக் காப்பீடு கிட்டியது. மெடிகெய்ட் கொடுக்க மறுத்த மாநிலங்களில் காப்பீடற்றோர் இரண்டு மடங்கு அதிகமாக இருந்தனர்.

டொனல்ட் டிரம்ப் அதிபரான உடனேயே ஓபாமா கேர் சட்டத்தை ரத்துசெய்ய திட்டமிட்டார். அதை ரத்துசெய்துவிட்டு புதிதாக ஒரு சட்டம் கொண்டுவருவோம் என்பதே அவரது முக்கிய வாக்குறுதியாக இருந்தது. 2017இல் குடியரசுக் கட்சி சட்டத்தை ரத்துசெய்யும் மசோதாவை நிறைவேற்ற முயன்றது. மசோதா தோற்கடிக்கப்பட்டது.

ஆனால் டிரம்ப் நிர்வாகம் 2017 வரி சீர்திருத்தச் சட்டம் மூலம் தனிநபர் கட்டாயத்தின் அபராதத்தை நீக்கியது. அதாவது காப்பீடு இல்லாவிட்டாலும் அபராதம் இல்லை. இது சட்டத்தின் நிதி கட்டமைப்பைப் பலவீனப்படுத்தியது.

பைடன் அதிபரான பிறகு, அமெரிக்க மீட்சித் திட்டச் சட்டம் மூலம் காப்பீட்டு மானியங்களைக் குறிப்பிடத்தக்க அளவில் அதிகரித்தார். 2020இல் 3 கோடி 16 லட்சமாக இருந்த காப்பீடற்றோர் எண்ணிக்கை, 2023இல் 2 கோடி 50 லட்சமாக குறைந்தது — நான்கு ஆண்டுகளில் 66 லட்சம் பேருக்கு புதிதாக காப்பீடு கிட்டியது.

2024ஆம் ஆண்டு நிலவரப்படி, 2 கோடி 71 லட்சம் அமெரிக்கர்கள் காப்பீடின்றி வாழ்கின்றனர். இது மொத்த மக்கள்தொகையில் 8 சதவீதம் ஆகும். 18–64 வயது வரையிலான வேலை செய்யும் நடுத்தர வயது அமெரிக்கர்களில் 11.6 சதவீதம் காப்பீடின்றி உள்ளனர்.

இன வாரியாக பார்க்கும்போது, இஸ்பானிய இனத்தவர்களில் 24.6 சதவீதம், கறுப்பின மக்களில் 10.5 சதவீதம், வெள்ளை இனத்தவர்களில் 7.9 சதவீதம், ஆசிய இனத்தவர்களில் 5.4 சதவீதம் காப்பீடு இல்லாமல் இருக்கிறார்கள். தெற்கு மாநிலங்களில் காப்பீடற்றோர் விகிதம் அதிகம். மெடிகெய்ட் விரிவாக்கம் செய்த மாநிலங்களில் 9.3%, விரிவாக்கம் செய்யாத மாநிலங்களில் 17.4% — கிட்டத்தட்ட இரண்டு மடங்கு அதிகம்.

2025இல் ஒபாமா சட்டத்தின் மேம்பட்ட மானியங்கள் காலாவதியாகிவிட்டன. நாடாளுமன்றம் நடவடிக்கை எடுக்காவிட்டால், மானியங்களை நம்பியிருந்த 2 கோடியே 20 லட்சம் அமெரிக்கர்களுக்கு காப்பீட்டுக் கட்டணம் சராசரியாக 114 சதவீதம் உயரும். நாடாளுமன்ற வரவுசெலவு அலுவலக மதிப்பீட்டின்படி, 2026 முதல் 2034 வரை ஆண்டுதோறும் சுமார் 38 லட்சம் பேர் காப்பீட்டை இழக்கலாம்.

ஒபாமா சட்டத்தில் இன்னும் ஒரு கடுமையான குறைபாடு இருக்கிறது — அதைக் ‘குடும்ப இடைவெளி (family glitch)’ என்று அழைக்கலாம். ஒரு நிறுவனம் அந்தத் தொழிலாளிக்கு மட்டும் கட்டுப்படியான காப்பீடு வழங்கினால், அவரது முழுக் குடும்பமும் காப்பீட்டுச் சந்தையில் மானியம் பெறத் தகுதியற்றவர்கள் ஆகிவிடுவார்கள் — மனைவி, குழந்தைகள் உட்பட.

உண்மையில் அந்தக் குடும்பத் திட்டம் மிகவும் விலை உயர்ந்ததாக இருக்கலாம் — ஆனால் சட்டப்படி, அந்தத் தொழிலாளிக்கு மட்டும் கட்டுப்படியானது என்றால் போதும். இந்த இடைவெளியால் நூறாயிரக்கணக்கான குடும்பங்கள் பாதிப்படைந்தன. பைடன் நிர்வாகம் 2022இல் இதை சரி செய்யும் விதிகளை அறிவித்தது, ஆனால் இது இன்னும் முழுமையாக நடைமுறைப்படுத்தப்படவில்லை.

அமெரிக்காவில் அனைவருக்கும் சுகாதாரம் என்ற கோரிக்கை நூறு ஆண்டுகளாக முன்வைக்கப்படுகிறது. டெடி ரூஸ்வெல்ட் (1912), ஃப்ராங்க்ளின் ரூஸ்வெல்ட் (1935), ட்ரூமன் (1945), நிக்சன் (1970கள்), கிளிண்டன் (1993), ஒபாமா (2010) — ஒவ்வொரு முறையும் மருத்துவர் சங்கங்கள், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் அல்லது குடியரசுக் கட்சி சமதர்மம் (Social Equity) என்று கூவி எதிர்த்தன. இந்த வார்த்தை அமெரிக்கர்களை இன்னும் பயமுறுத்துகிறது. பெரும்பாலன அமெரிக்கர்கள் இதனை கம்யூனிஸ சித்தாந்தங்களோடு குழப்பிக் கொண்டதே இந்த எதிர்ப்புக்கு காரணம். 

மெடிகேர், மெடிகெய்ட், ராணுவ வீரர்களுக்கான சுகாதார அமைப்பு, குழந்தைகள் காப்பீட்டுத் திட்டம் — இவை எல்லாம் அரசு நடத்தும் திட்டங்கள். அவை மக்களிடம் மிகவும் பிரபலம். ‘எனக்கு அரசு தரும் சுகாதாரம் வேண்டாம்’ என்று சொல்லும் மெடிகேர் பயனர்கள் பலர் இருக்கிறார்கள் —பொது விவாதங்களில் இந்த முரண் வெளிபடுவதைக் காணலாம்.

அமெரிக்காவில் சுகாதாரத் துறையின் செலவு மொத்த உள்நாட்டு உற்பத்தியில் 17–18 சதவீதம் — இது சர்வதேச அளவில் மிக அதிகம். காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், மருத்துவமனை குழுமங்கள், மருந்து நிறுவனங்கள் — இவை சேர்ந்து ஒவ்வொரு ஆண்டும் கோடிக்கணக்கான டாலர்கள் நலன்காக்கும் அரசியலுக்கு (welfare politics) செலவழிக்கின்றன. 2009–2010 ஓபாமா கேர் சட்டம் நிறைவேற்றப்பட்ட போது, ஆறு மாதங்களில் மட்டும் சுகாதாரத் துறை இதற்காக 1.2 பில்லியன் டாலர் செலவழித்தது என்று புள்ளிவிவரங்கள் காட்டுகின்றன.

அமெரிக்காவில் ஒர் ஒருங்கிணைந்த சுகாதார அமைப்பே இல்லை. 50 மாநிலங்களில் 50 வகையான மெடிகெய்ட் திட்டங்கள் உள்ளன. நிறுவன வழி காப்பீடு, காப்பீட்டுச் சந்தை, மெடிகேர், மெடிகெய்ட், வீரர் சுகாதாரம், குழந்தைகள் திட்டம் — இவை எல்லாம் வெவ்வேறு விதிகளுடன் இயங்குகின்றன. ஒரு நபர் வேலை மாறும்போது, வயது அதிகரிக்கும்போது, வருமானம் மாறும்போது — காப்பீடும் மாறும். இந்த இடைவெளிகளில் மக்கள் விழுகிறார்கள்.

காப்பீடில்லாதவர்கள் தாமதமாகவே மருத்துவரைச் சந்திக்கிறார்கள் — நோய் தீவிரமாகும் வரை காத்திருக்கிறார்கள். அவசரகால அறைகளே அவர்களுக்கு முதன்மை மருத்துவ சேவை வழங்குகின்றன. ஒரு பொது சுகாதார இதழ் ஆய்வின்படி, காப்பீடற்றோருக்கு இறப்பு வாய்ப்பு 40 சதவீதம் அதிகம். 2005இல் மட்டும் 45,000 பேர் காப்பீடு இல்லாததால் மரணமடைந்திருக்கலாம் என்று மதிப்பிடப்பட்டது.

மற்றொரு பரிமாணம் — போதுமான காப்பீடில்லாதவர்கள். காப்பீடு இருக்கும், ஆனால் முன்பணம் மிக அதிகமாக இருக்கும். 2019 கேலப் ஆய்வுப்படி, 25 சதவீத அமெரிக்கர்கள் ஒரு தீவிர நோய்க்கு சிகிச்சை தேட தாமதித்தனர் — காரணம் பணமில்லாமை. 2003இல் இது 12 சதவீதம் மட்டுமே.

இந்த வரலாற்றுப் பின்னணியில் நின்று பார்க்கும்போது, இன்று அமெரிக்காவில் சுகாதாரக் காப்பீடு பெற மூன்று முக்கியமான வழிகள் உள்ளன: காப்பீட்டுச் சந்தை (Marketplace), உறுப்பினர் சுகாதார அமைப்பு (HMO), மற்றும் விரும்பிய மருத்துவர் அமைப்பு (PPO). இந்த மூன்றும் தனித்தனி அமைப்பு முறைகளில் இயங்குகின்றன. ஒவ்வொன்றையும் ஆழமாக ஆராய்வோம். இங்கே ஒரு சுருக்கமான அறிமுகம்:

1. காப்பீட்டுச் சந்தை (Marketplace / Exchange)

2010 ஒபாமா சட்டம் உருவாக்கிய இந்தத் திட்டம் ஒரு நேரடி வாங்கும் தளம். வேலையில்லாதவர்களுக்கும், சுயதொழில் செய்பவர்களுக்கும், தங்கள் நிறுவனம் காப்பீடு வழங்காதவர்களுக்கும் இது பயனுள்ளது. Healthcare.gov என்ற அரசு தளத்தில் பதிவு செய்து, வருமானத்தைப் பொறுத்து மானியம் பெறலாம். வெண்கலம், வெள்ளி, தங்கம், பிளாட்டினம் என்று நான்கு நிலைகள் உள்ளன — ஒவ்வொன்றும் வேறு வேறு அளவில் செலவு பகிர்வு கொண்டவை.

வெண்கலம் (Bronze) திட்டத்தில் மாதக் கட்டணம் குறைவு ஆனால் மருத்துவமனை செல்லும்போது செலவு அதிகம். பிளாட்டினம் (Platinum) திட்டத்தில் மாதக் கட்டணம் அதிகம் ஆனால் மருத்துவச் செலவு குறைவு. யாருக்கு எந்தத் திட்டம் ஏற்றது? அரிதாக மருத்துவரைச் சந்திப்பவர்களுக்கு வெண்கலம்; தொடர்ந்து மருத்துவ சிகிச்சை தேவைப்படுவோருக்கு தங்கம் அல்லது பிளாட்டினம்.

2. உறுப்பினர் சுகாதார அமைப்பு (HMO — Health Maintenance Organization)

இந்த வகையில் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு குறிப்பிட்ட மருத்துவர் வலையமைப்பை உருவாக்கும். அந்த வலையமைப்பிற்குள் இருக்கும் மருத்துவர்களை மட்டுமே உங்கள் காப்பீட்டின் மூலம் சந்திக்க இயலும். முதலில் ஒரு முதன்மை மருத்துவரைத் (Primary Care Physician) தேர்ந்தெடுக்க வேண்டும் — அவர் தேவைப்படும்போது நிபுணரிடம் (Specialist) அனுப்புவார்.

நன்மை: மாதக் கட்டணம் குறைவு; நிர்வாகம் எளிது. குறைபாடு: வலையமைப்பிற்கு வெளியே உள்ள மருத்துவரைச் சந்திக்க இயலாது; நிபுணரிடம் செல்ல முதன்மை மருத்துவர் அனுமதி வேண்டும். யாருக்கு ஏற்றது? ஒரே பகுதியில் வாழ்பவர்களுக்கும், செலவைக் குறைக்க விரும்புவர்களுக்கும் ஏற்றது.

3. விரும்பிய மருத்துவர் அமைப்பு (PPO — Preferred Provider Organization)

இந்த வகையில் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு விரும்பத்தக்க மருத்துவர் பட்டியலைக் (preferred network) கொண்டிருக்கும். அந்தப் பட்டியலில் உள்ள மருத்துவர்களைக் குறைந்த செலவில் சந்திக்கலாம். பட்டியலுக்கு வெளியே உள்ள மருத்துவர்களையும் சந்திக்கலாம் — ஆனால் அதிக செலவில். முதன்மை மருத்துவர் தேவையில்லை; நிபுணரிடம் நேரடியாகச் செல்லலாம்.

நன்மை: மருத்துவர் தேர்வில் சுதந்திரம் அதிகம்; நாடு முழுவதும் பயணம் செய்பவர்களுக்கு வசதியானது. குறைபாடு: மாதக் கட்டணம் அதிகம். யாருக்கு ஏற்றது? பலதரப்பட்ட நிபுணர்களைச் சந்திக்க வேண்டியவர்களுக்கும், அடிக்கடி வேறு நகரங்களுக்கு பயணம் செய்பவர்களுக்கும்.

இந்த மூன்று வகைகளும் ஒவ்வொரு அமெரிக்கரின் வாழ்க்கைச் சூழ்நிலைக்கேற்ப தேர்வு செய்யப்படுகின்றன. அடுத்த வாரம் இவற்றை விரிவாகவும், வருமான வரம்பு அடிப்படையில் யார் என்ன தேர்வு செய்யலாம் என்றும், திறந்த சேர்க்கைக் காலம் (Open Enrollment) பற்றியும் ஆழமாக விவாதிப்போம்.

அமெரிக்காவின் சுகாதாரக் காப்பீட்டு வரலாறு ஒரு ஜனநாயக சவாலின் வரலாறு. ஒவ்வொரு அதிபரும் மக்களின் தேவையையும் அவர்களின் சுமையையும் உணர்ந்தனர். கிளிண்டன், ஒபாமா இருவரும் வரலாற்று மாற்றங்களைக் கொண்டு வர முயன்றனர். ஆனால் வணிக சக்திகளின் எதிர்ப்பு, அரசியல் பிளவு, கட்டமைப்புச் சிக்கல்கள் — இவை ஒவ்வொரு முறையும் முழுமையான சீர்திருத்தத்தைத் தடுத்தன.

இன்று 2 கோடி 71 லட்சம் அமெரிக்கர்கள் காப்பீடின்றி வாழ்கிறார்கள் என்பது வெறும் புள்ளிவிவரமல்ல. அது ஒரு நாட்டின் கொள்கை தோல்வியின் அளவீடு. ஒரு நோய் வந்தால் திவாலாகிவிடும் என்ற அச்சத்தில் கோடிக்கணக்கான குடும்பங்கள் வாழ்கின்றன. இது உலகின் மிகவும் பணக்கார நாட்டில் நடக்கிறது என்பதுதான் மிகப்பெரிய முரண்.

Key references:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10810293

https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_in_the_United_States

https://www.history.com/articles/health-insurance-baylor-plan

Health care finance – An introduction to accounting and financial management – Louis C Gapenski